新自理能力评估标准表格.docxVIP

自理能力评估表 床号 姓名 性别 年龄 住院号 序 评分 标准 评估日期 项目 号 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 1 进食 5 需部分帮助 可独立进食‘ 在洗澡过程中需他人帮助 洗澡 准备好洗澡水之后，可自己独立完成洗澡过程 需他人帮助 修饰 可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等） 需极大帮助或完全依赖他人 4 穿衣 5 需部分帮助 可独立完成 完全失控 控制 5 5 偶而失控或需他人提示 大便 可控制大便 完全失控或留置导尿 控制 6 5 偶而失控或需他人提示 小便 可控制小便 需极大帮助或完全依赖他人 7 如厕 5 需部分帮助 可独立完成 完全依赖他人 床椅5需极大帮助 8 转移 10 需部分帮助 可独立完成 完全依赖他人 平地5需极大帮助 9 行走 10 需部分帮助 可独立在平地上行走 45m 0需极大帮助或完全依赖他人 上下 10 5 需部分帮助 楼梯 可独立上下楼梯得分 签名 Barthel 指数评定结果： 正常总分 100 分 总分≤ 40： 重度依赖，全部需要他人照顾（医嘱： 特级护理或一级护理） 总分 41~60：中度依赖，大部分需他人照护（医嘱： 二级护理） 总分 61~99：轻度依赖，少部分需他人照护 （医嘱： 二级护理或三级护理） 总分 100 分：无需依赖，无需他人照护（医嘱： 三级护理）