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急性肺栓塞诊治指南 基本概念 肺栓塞 (pulmonary embolism ，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺梗死（ pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死 静脉血栓栓塞症（ venous thrombolism,VTE): PTE 和 DVT 是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为 VTE. 肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism ， PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。 深静脉血栓形成（ deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞 等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓） 。 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（ OR＞ 10） 中等易患因素（ OR 2－ 9） 骨折（髋部或腿） 膝关节镜手术 髋或膝关节置换 中心静脉置管 普外科大手术 化疗 大创伤 慢性心衰或呼衰 脊髓损伤 激素替代治疗 弱易患因素（ OR＜ 2） 恶性肿瘤 卧床＞ 3 天 中风发作 久坐不动 口服避孕药治疗 （如长途车或空中旅行） 怀孕 / 产后 年龄增长 既往下肢静脉血栓 腹腔镜手术 血栓形成倾向 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕 / 产前 静脉曲张 肺栓塞的自然病程 PE 多发于深静脉血栓形成后 3－ 7 天； 10％患者死于 PE 症状出现后 1 小时内。 5－10％ PE 表现有休克或低血压； 50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90％ 死亡病例是未治疗过的，只有 10％死亡病例是被治疗的， 0.5－5 ％的被治疗过的 PE患者出 现慢性血栓栓塞性肺高压，未经抗凝治疗的有症状 PE或 DVT 患者有 50％在三个月内复发。 临床表现 不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸 体征：呼吸加快 、心动过速、 DVT 体征、发热 、面色苍白 急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征 右心室功能不全  休克 a 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋 CT 示右心扩大 BNP或  NT-proBNP升高 心肌损伤标志物  右心导管术示右心室压力增大 心脏肌钙蛋白 T 或 I 阳性 a：低血压定义：收缩压  90mmHg  或血压降低  40mmHg  持续  15 分钟以上，除外新出现的心 律失常、低血容量或败血症所致低血压。 早期死亡风险  急性肺栓塞危险分层 危险分层指标 临床表现 右心室功能不全 （休克或低血压）  心肌损伤  推荐治疗 高危 (15%) 非 高 危  中危 (3％ -15％ ) 低危 (1%)  + － － － －  a + + － －  a + － + －  溶栓或栓子切除术 住院治疗 早期出院或院外治疗 临床可能性评分系统 （ Wells 评分） 变量 分值 易发因素 既往有 DVT 或 PE 1.5 近期有手术或制动 1.5 肿瘤 1 症状 咯血 1 体征 HR100bpm 1.5 DVT 临床症状 (下肢周长测量 ) 3 诊断其他疾病的可能性小于PE 3 临床可能性：低度 2.0; 中度 2.0-6.0; 高度 6.0 肺栓塞诊断方法 1、D-二聚体：敏感性 95％，特异性 40％。肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可 引起 D-二聚体升高，因此阳性预测值不高。对于临床低中可能性的 PE 患者， D－二 聚体阴性（ 500ng/L ）可排除诊断，不需进一步影像学检查。对于临床高可能性的 PE患者， D－二聚体正常也不能排除诊断肺栓塞诊断。 2、静脉加压超声 (CUS)：对诊断 DVT 的敏感性达 90％，特异性达 95%。单层螺旋 CT 阴性 或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑 PE 患者，建议行下肢 CUS，进一步排除诊断肺 栓塞诊断。 3、肺通气 / 灌注核素扫描 (V/Q scan)：具有重要的 PE 诊断或排除诊断意义，其特异性高， 检测结果正常或接近正常时可基本排除 PE；V/Q 扫描高度可能时 PE 可能性也高，但应进一步检查明确诊断。 4、CT扫描 / （ SDCT 和 MDCT）：可作出段以上肺栓塞诊断 单层螺旋 CT(SDCT）：特异性达 90%，但敏感性只有 70%，因此 SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断 多层螺旋 CT（MDCT）：特异性 96%，敏感性达 90%，可作为 PE