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内镜硬化疗法 (endoscopic variceal sclerosis,EVS) 食管静脉曲张出血是门静脉高压症灾难性的并发症。传统的治疗方法包括 血管升压素 (vaDpressin) 和球囊管填塞 (balloon tube tamponade)仅能临时控制 出血，早期再出血率甚高， 因而必须采取进一步的处理措施。 外科手术无论是分 流术抑或是断流术均伴有严重的并发症， 且远期效果尚不能令人满意， 能否改善 远期生存尚有较多争议。在近 20 年来，内镜硬化疗法 (endoscopic variceal sclerosis,EVS) 已广泛应用于治疗食管静脉曲张急性出血和预防再出血， 某些医 疗中心甚至对尚无出血史的食管静脉曲张病人进行 EVS以预防首次出血。硬化疗 法治疗食管静脉曲张出血始于 1936 年， Grafoord 等在 1939 年对首例治疗成功 的病人作了报道。 随后一些作者亦报道了他们使用的经验。 均称获得较满意的疗 效。当时该疗法是使用硬质食管镜，病人痛苦较大，需在全身麻醉下实施，且由 于当时门腔分流术的出现和广泛应用取得显著止血效果， 因而 EVS在一段时间内未能推广。直到 70 年代后期，由于内镜、硬化剂和注射技术等多方面的改进，使这一疗法得以迅速推广。 EVS的积极倡导者 Terbanche， Wodak等人所报告的优异疗效激起了人们对 EVS的极大兴趣。 80 年代以来，这一疗法一直被广泛应用，其中以英国、南非、德国、日本等应用较多。第一节操作方法 ( 一 ) 术前准备 与胃镜检查基本相同。 并发休克者应首先纠正低血容量，给予输血、输冻干血浆及血小板浓缩制剂， 争取 4-6 小时内使血液动力学恢复稳定，并注意控制肝性脑病。 必要时可在 EVS之前使用血管升压索静脉滴注和 球囊管压迫等传统非手术止血方法，改善患者情况。术前 15 分钟肌注阿托品 0．5mg-1．0mg或 654-210mg或解痉灵 20mg，并肌注或静滴安定 10mg或杜冷丁 50mg. ( 二) 内镑选择 以大视野、前视或斜视型纤维或电子胃镜为佳， 大孔道或双孔道胃镜便于出血时吸引和止血。自从纤维光学内镜和电子内镜广泛应用以 来，早年使用的硬质食管镜已被弃用。 硬质内镜的缺点是损伤穿孔的危险性较大，需要全身麻醉和特殊的插镜技巧。 ( 三) 硬化剂的类别和用量 有关硬化剂的选择和用量目前尚无统一规范。理想的硬化剂应是组织反应轻、粘度小并能迅速止血。常用的有以下几种： (1)5 ％鱼肝油酸钠 (sodium morrhuate) ：使用较为普遍。注射量为每点 4-6ml ，一次总量不超过 20m1。 (2)5 ％乙醇胺油酸酯 (ethano1anline oleate) ：本品刺激性较小，是目前广泛应用的一种硬化剂。注射量每点 2-3ml ，一次总量不超过 25m1。 (3)1 ％乙氧硬化醇 ( 既 thoxyscler01 商品名 plidocan01) ：本品每点注射 l 一 2ml 一次总量不超过 20ml。 (4)0 ．5％---1 ．5％硫酸四癸钠 (sodium tetradecyl sulfate ，STD)：每点注射 5ml 左右。本品组织损伤较大，较少使用。 ( 四) 注射技术 1．曲张静脉内注射 即将硬化剂注入曲张静脉内，以达到直接栓塞机化的目的。但该法在技术上有时定位困难， 多次静脉内注射后， 穿刺静脉逐渐困难， 大的曲 张静脉穿刺针孔易出 . 曲张静脉旁注射 是将硬化剂注射至粘膜下曲张静脉周围，以促使 静脉周围纤维组织增生达到防止再出血的目的。通常推荐在静脉旁取 20-40 个 点，自胃食管交接处上方呈螺旋型排列，每点注射硬化剂 0．5-2 ． 0ml. 3．联合注射 将硬化剂同时注射在曲张静脉内和曲张静脉周围， 希望能结合上述两种方法的优势。 有的学者推祟本法， 对小的曲张静脉作血管内注射， 对大的曲张静脉先注射在血管周围，压缩曲张静脉，然后作静脉内注射。 有关注射技术的选择目前仍无一致意见。有人认为，将硬化剂注入静脉 内必定有部分溢出至血管周围， 在硬化剂内混入造影剂注射， 可发现硬化剂全部 或部分由血管内漏出， 但并无危害。 另一方面，静脉旁注射似乎较静脉内注射有 更多的并发症， 尤其是食管粘膜糜烂、 溃疡和狭窄等， 这些并发症的发生可能还 取决于硬化剂的类型和剂量、注射次数多少以及是否使用球囊管压迫等。 ( 五) 重复注射间隙时间 由于静脉曲张根除之前常可频发早期再出血， 因此应重复 EVS直至曲张静脉被根除。 目前重复 EVS的间期尚无一致意见， 自数天至数周不等。 如重复注射间期过短， 包括食管糜烂、 溃疡和狭窄等并发症将更频 发；而间期过长，则延迟根治时间，早期再出血多。多数学者主张每隔