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病历书写考核评分表 科室 姓名 总得分 应 考核内 扣 实际 备注 评分标准 得 容 分 得分 （扣分依据） 分 1 主要症状及或生病时间有错误扣1 分 一、主 5 2 主要症状及或生病时间有遗漏扣2 分 诉 3 主诉叙述不符合要求扣2 分（如主诉用诊断用语， 主诉过于繁琐） 1 起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因 二、现 与可能的病因扣1-2 分 病史 2 发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2 分 3 主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3 分 4 伴随症状不清扣1-2 分 20 5 有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3 分 6 诊疗经过叙述不全面扣1-3 分 7 一般状况未叙述扣1-2 分 8 现病史与主诉内容不一致扣1-3 分 1 项目有遗漏者扣1-3 分 三、其 2 有关阴性病史未提及扣1 分 5 它病史 3 顺序错误扣1 分 1 项目有遗漏扣1-2 分 四、体 2 重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2 分 检 3 顺序错误扣1 分 10 4 结果错误扣1-3 分 5 重要体征特点描述不全或不确切扣1-2 分 血尿便常规、重要化验 X 线、心电图 B 超等相关 五、辅 检查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1 分 5 助检查 入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既 六、病 往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏1 项扣1 分，叙 5 历摘要 述过繁、过简、语句不通顺扣1-2 分 1 主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范 七、诊 （如甲亢、风心病等）扣2-5 分 10 断 1 2 次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3 分 3 诊断主要顺序错误扣1-2 分 1 诊断依据不足扣2-5 分 八、诊 2 未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法 断分析 扣2-5 分 13 3 仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分 析与联系扣2-5 分 1 有错误、有遗漏分别扣1-2 分 九、诊 2 有无实际内容空间笼统的描述扣1 分 7 疗计划 3 针对性差扣1-2 分 1 病程记录不及时，入院后3 天无病程记录，长期 十、病 住院病人超过一周无病程记录扣1-2 分 程