病程记录书写要求[整理].pdfVIP

病程记录书写要求 （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8 小时内完成。首次病程记 录需标明具体的日期和时间（如：2002— 11—6，14：30 ）。 2 、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄； （2 ）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书 写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3 ）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。 （4 ）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见 解，还可以引经据典。 （5 ）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗 计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交 代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 （二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1 次； 一级护理的病例最长2 天记录1 次； 二级护理的病客最长3 天记录1 次； 三级护理的病客最长5 天记录1 次。 入院前3 天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3 天，以后视病情按上述要求 记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明 几时几分。 2 、内容： （1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 （2 ）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。 （3 ）辅助检查的结果及其判断。 （4 ）诊治工作的进展情况。 （5 ）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 （6 ）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出： （1）病人的病情变化和转归情况； （2 ）实验室、特殊检查的结果及判断； （3 ）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等； （4 ）治疗计划的执行情况、疗效和反应； （5 ）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据； （6 ）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点： （1）应重点突出，简明扼要 （2 ）有分析，有判断 （3 ）病情有预见，诊疗有计划 （4 ）切忌流水帐。 4 、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化 转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医 务人员为救治病客所做的一切努力。 （三）上级医师查房记录 1、新入院的急危重病客入院24 小时之内，必须有主治医师查房，48 小时必须有副主 任医师（或以上）查房； 一般病人入院48 小时之内必须有主治医师首次查房记录，3 天之内必须有副主任医 师（或以上）查房记录。 2 、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房； 一级护理的病例3 天有1 次高年主治医师或副高以上医师查房记录； 其它护理级别的病例5—7 天有1 次副高以上查房记录。 3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修 正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。 记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述 人员签字。 在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书写完毕后及时交查房 的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24 小时之内完成修 改和审签。 4 、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定的 时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。如：今日某某 副主任（主任）医师查房……。记录完毕后，仍签自己的名字。 格式如下： 2002— 12— 10 8：30 副主任医师查房 某某某副主任医师查房，补充的病史和体征、诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划。 签名：XXX/XXX 5、上级医师是指病区的医