类风湿性关节炎病程记录模版.docVIP

首次病程记录 2010 年 12 月 11 日 09 ：00 病例特点 : 1、姚淑华，女， 67 岁，农民。 2、主诉 : 四肢关节对称性肿痛 9 年，加重 1 月。 3、现病史 : 患者自诉 9 年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市 人民医院确诊为“类风湿性关节炎” ，9 年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、 西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双 踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约 1 小时以上。于 1 月前劳累后出现肘膝关节以 下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收 入院。 病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。 4、既往史 : 既往无其他特殊病史，否认“肝炎” 、“结核”病史，无手术外伤及输、献血 史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。 5、体格检查 : T36.4 ℃、 P82次 / 分、 R20次 / 分、 BP150/100mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。舌淡苔白脉沉细。 皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。 四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝 关节Ⅰ°肿胀，压痛（ +），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（ +），关节不同程度功能障碍，以 双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、辅助资料 : 无。 拟诊讨论 : 1、中医辨病辨证依据 : 患者因 “四肢关节肿痛、 关节功能障碍” 为主症入院， 既往有“类 风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。老年女患，久病体虚，正气不足，气 血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋 骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治 宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。 2、中医鉴别诊断 : 与“痿证”鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛症状，日久不用导 致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑。 3、中医诊断 : 尪痹（肾虚寒盛） 4、西医诊断依据 : 1）老年女患； 2）因“四肢关节对称性肿痛 9 年，加重 1 月”入院，晨僵常约 1 小时以上； 3）专科检查：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（ +），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（ +），关节不同程度功能障碍。 5、西医鉴别诊断 : 骨关节炎：发病年龄多在 40 岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。 活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤 其在远端指间关节出现赫伯登（ Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（ Bouchard） 结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、 C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低 滴度阳性。 X 线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。 6、西医诊断 : 类风湿性关节炎 诊疗计划 : 1）针灸科常规护理； 2）完善相关检查（骨密度、双手正侧位片、血常规、肝肾功能、风湿全套等） ； 3）针刺、火针行气祛寒，通络止痛，取主穴：曲池、足三里、合谷；配穴：手三里、 外关、阳溪、中渚、阳池、腕骨、八邪、血海、膝眼、阴陵泉、三阴交、足临泣、昆仑、 太溪、解溪。每日 1 次，每次留针 30min，加用灸法； ）静滴血塞通针、参麦针益气活血通络； 5）中药汤剂补肾祛寒，强筋健骨，方用补肾祛寒治尫汤加减，处方如下： 续断 20g 补骨脂 20g 熟地 20g 制附子 9g 骨碎补 20g 仙灵脾 20g 桂枝 12g 独活 20g 赤芍 15g 羌活 15g 白芍 15g 穿山甲 9g 木瓜 15g 薏苡仁 15g 牛膝 20g 红花 15g 甘草 9g 海风藤 15g 土元 15g 上药共 19 味，煎水 450ml，分三次服； 6）口服改善病情抗风湿药（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹、白芍总苷） ； 7）理疗（微波、红外线、热敷等）舒筋通络； 8）根据病情调整治疗。 医师签名：饶贞权 2010 年  12 月  12 日  10 ： 56  姚振江科主任查房记录 老年女患，因“四肢关节对称性肿痛 9 年，加重 1 月”入院，目前存在多关节肿痛 畸形并功能障碍。查体： T36.4 ℃、 P80次/ 分、 R20次/ 分、 BP136/77mmHg，心肺腹无异常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、 双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀， 压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（ +），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚。入院行骨密度测定示：骨质