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不良事件患者跌倒鱼骨图原因分析
生活照顾不到位
人 巡视不到位 护理人员重视不够
无陪伴
与患者平时独立长期无陪伴有关
安全意识差
患者本人固执,坚决不要陪护 家庭原因 护 士
病 人 风险意识差
对病人病情掌握不到位
与疾病有关-身体虚弱
跌
倒
督导检查不到位
预防措施落实不到位
风险管理培训落实不到位
防范设施不完善
安全知识欠缺
宣教未落实 制图人:内二科-钟渝
法 环 无防滑扶手
2014-04-21
[不良事件-跌倒]的特性要因图
患者跌倒 PDCA 循环分析
跌 倒
目 标 P :计划 D :实施 C:检查 A :处理
1.认真落实各项培训,如患者 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告 1.每班和质控小组成员按 定期组织科室护士
跌
跌倒防范与报告制度、患者跌 制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。 质控标准检查科室护士对 分析讨论会,不断
倒 倒防范措施的培训;患者意外 2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风 患者跌倒防范措施的落实 改进工作方法,提
跌倒应急预案的演练等。 险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到 情况。 高工作质量,杜绝
发
2.加强护士责任心和提高护士 位。 跌倒的发生。
2.考核科室护士对病人的
生
的安全风险防范意识。
3.加强宣教工作 1)高危病人床头悬挂警示标识、重 跌倒评分是否准确。
率 3.病人跌倒危险因素评估率
点交班。2 )每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教,
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