等级医院评审工作简报(第四期).docx

本周各职能部门、临床专科对评审全部条款中所要求的法律法规、制度流程、诊疗指南、操作 规范等进行制定、修订和完善， 保证和推进了医院综合管理体系文件平台的顺利运行， 确保了各项 医疗文件的真实性与规范性。 近期工作计划 1、等级医院评审办公室： （1）各职能部门、临床科室完善科级质控小组工作职责，开始全面地进行科室自查自检，认 真落实评审工作的各项条款，发现问题，提出整改措施，制定计划，逐项完成，并结合下一步工作 的任务目标拟定工作计划于本周五前上报至等级办。 （2）继续修订完善各部门、科室相关文件，本周由各科室联络员负责编入文件平台，要求各 职能部门负责人及科主任严格审核把关，保证文件的真实性与规范性。 （3）请评审标准第四章相关内容涉及的重点科室继续梳理本部门制度、职责、流程，将进度 与存在问题及时反馈上报至等级办。 （4）由医务部负责制定并颁布《医疗质量管理目标考核标准》及《科室医疗质量核查表》 ，将 等级医院评审工作切实落实到全院常态化工作中，及时反馈、持续改进，不断提升医疗质量，推进 医院快速发展。 2、体系办： （1）继续完成医院“独山子石化医院医疗安全（不良）事件报告制度”体系建立工作，本周 发布“独山子石化医院医疗安全（不良）事件报告制度”及流程。 （2）请各部门及科室依据二级甲等医院评审标准与评价细则继续完善全院应急预案及科室级 应急预案筛查、补充、修订及完善工作， 9 月 25 日前录入医院文件管理平台应急文件管理中，体 系办将进行审核工作， 同时完成全院应急预案中 “独山子石化公司突发事件总体应急预” 更新工作。 （3）请各部门及科室组织全体员工学习卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》及《独山 子石化医院医疗安全（不良）事件报告制度》及流程。 （4）制定 10 月份医院综合管理内部审核计划及制定 4 季度医院安全周安全日计划， 完成医院 9 月份人人查找安全隐患汇总上报工作。 一周工作回顾 党政办： 制定完善了《党委工作制度》 、《党委中心组学习制度》 、《公文传阅制度》 、《关于进一 步加强精神文明创建工作的若干意见》 、《社会监督员工作制度》 、《新闻稿件审核制度》 、《新闻宣传 管理制度》、《宣传栏与通知公告栏使用管理规定》 、《医院办公室工作制度》 、《医院保密工作制度》 《医院新闻采访制度》 、《医院院务公开工作制度》 、《医院总值班管理办法》 。 体系办： 完成独山子石化医院“患者十大安全目标”制定、宣贯及 9 月份医院综合管理内部审 核（五个科室）审核报告；梳理核心条款，根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案中灾害易 损性分析的结果内容；完成医院“独山子石化医院医疗安全（不良）事件报告制度”及流程初稿； 寻找并下载已经更新的“独山子石化公司突发事件总体应急预案” 。 企划办： 对全院各职能部门上报的服务类流程进行了第一步的梳理，将流程分为：通用流程、 门急诊流程 、专科化流程；下一步准备根据分类情况进行细化，编号汇总。 人力资源部： 本周将临床及医技科室的所有岗位职责与科室进行对接， 继续完善技术考评档案 所缺的资料，完成员工体检工作制度的编写，根据实际情况，及时调整各类统计数据中的比例，对 本部门的制度进一步进行梳理编写，完善了岗前培训材料的编写工做。 医务部： 前往自治区人民医院对标学习， 完成医务部相关的各项法律法规、 制度与流程的梳理 工作，对具体内容进行完善和修订并汇总，下发《关于科级质控组活动的安排意见》 、《关于医院综 合管理体系文件平台相关安排》督导各科室评审工作的顺利开展，落实评审标准的各项内容条款， 其中：内二科： 进行了科室等级医院评审动员，成立以主任为组长的评审小组，住院总定期组织评 审小组、质控小组、院感小组开会，每周一科周会通报、总结科室评审活动及成绩。梳理科室内制 度，进一步完善内镜室管理制度，补齐查找制度。 内三科： 成立内三科质量安全管理小组，制定相 关制度职责，完成 7、8、9 月份质量安全活动记录；完成“慢性阻塞性肺疾病”病种的临床路径的 制定及患者告知书； 完成呼吸科纤维支气管镜操作分级目录； 梳理科室制度及职责 《内三科门诊工 作制度》、《内三病房管理制度》 、《内三科主任职责》 、《内三副主任职责》 、《内三科主治医师职责》 、 《内三科医师职责》 、《质控员职责》 、《血液净化室工作制度》 、《血液净化室医生工作职责》 、《血液 净化室护士工作职责》 ；成立科级院感控制小组，并制定制度及职责；继续完成“内三科重点疾病 的监测”，已补齐 7、8 月份重点疾病“细菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肾功能衰竭、糖尿病伴长 期、短期并发症”的重点监测指标的统计、分析；部分完成科室“管理制度、设备操作规程”相关 文件并上传至“医院综合管理体系文件平台” ；继续