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学生健康档案表 填表日期 ： 班主任： 姓名 性别 籍贯 学 班级 入学年份 学籍号 生 出生日期 身份证号 基 通讯地址 家庭电话 本 父亲 手机 资 母亲 手机 料 其他联络人 □爷爷 □奶奶 手机 （选其一或多选） □外公 □外婆 手机 1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√” ： 是□ 否□ 家 2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他： 庭 3、是否独生子女 : □是 □否 同胞人数： 人，其中 兄 弟 姐 妹 情 4、每天平均睡眠时间： 小时 。 最短 小时，最长 小时 况 5、特殊情况： 你现在的身体状况？请在“□”打“√” □一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况 血型： □ A 型 □B 型 □AB型 □ O型 □特殊血型 你现在或曾 疾病类别 发生时间 目前状况 有下列疾病 □心脏病 □肾病 □糖尿病 吗？ □癫痫 □脑炎 □高血压 年 月 日 学 生 健 康 史  □贫血 □白血病 □血友病 □精神疾病 □甲亢 □输血史 □结核病 □胃溃疡 □哮喘□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其他：请注明疾病名称 □无疾病  年 月 日 □仍治疗中 □已痊愈 年 月 日 □仍治疗中 手术史 手术名称： 年 月 日 □已痊愈 家族遗传史 遗传疾病名称： 药物或事物过敏史： 过敏药物或食物名称： 残障者请注明部位： 本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。 承 诺 家长签字： 注： 如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。