特种设备作业人员复审申请表审证.docxVIP

特种设备作业人员复常申请表（常证） 姓 名 性 另U 通信地址 照片 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 申请复审作业项目 作业种类 （代号） 证书编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续： 口是 □否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 注：持证期间是否连续从事持证项目工作 安全教育培 训情况和无 违章作业等 不良记录 （用人单位公章） 口《特种设备作业人员证》（原件）（聘用情况处用人单位需盖公章） 口照片 （近期1寸、正面、免冠、彩色照片， 2张） 口身份证（复印件1份） 口体检报告（县级以上医院出具的视力、听力、 血压、心电图） 复审 材料 身份证粘贴区 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 注：“安全教育、培训情况和无违章作业等不良记录”由用人单位填写并盖章。 特种设备作业人员体检表（推荐使用） 体检时间： 年 月 日 姓名 性别 身份证号 既 往 病 史 癫痫口 突发性晕厥口 精神病口 妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷口（如有请说明）： 本人签字 以上内容由本人如实填写，请在患有的既往病史项目后的口内打“a/”，如 有以上疾病，不能报名参加特种设备作业人员考核。 身高 血压 视力 左眼 裸视 左耳 矫正 听力 右耳 右眼 裸视 色变 单色 矫正 彩色 心肺检查（或心电图） 需提供心电