Lee刀手术治疗知情同意书新.docVIP

子宫颈 Leep 刀环行电切术知情同意书 本人因患有： 1、慢性宫颈炎：宫颈糜烂（轻、中、重） ；宫颈息肉；纳氏囊肿；宫颈肥大；宫颈管增生。 2、HPV感染；外阴尖锐湿疣；宫颈尖锐湿疣；宫颈湿疣（扁平型、内生型、湿疣样变） 。 3、宫颈上皮内瘤样病变： CIN- Ⅰ、 CIN-Ⅱ、 CIN-Ⅲ（累及腺体）。 4、宫颈赘生物：宫颈肌瘤、宫颈血管瘤、宫颈子宫内膜异位症。 5、外阴赘生物、阴道赘生物。 我同意选择进行下列物理治疗手术方式之一： 1、子宫颈环形电切术（ Leep 手术） 2 3、子宫颈高频电治疗术 4 5、（外阴、阴道、宫颈）尖锐湿疣治疗术  、子宫颈电刀锥切术（ 、子宫颈息肉电切术 6 、其他  Leep 锥切术） 医生已告知我手术中可能出现下列情况： 1、出血； 2、轻微头晕、心慌、四肢湿冷等宫颈刺激综合征（每个人感觉不同） 。 3、出现轻微下腹部、腰骶部酸胀感； 4、阴道流黄水 2-3 周； 5、一周左右因痂皮脱落会出现少量阴道出血， 持续 1-2 周；阴道多量出血， 如多于月经量，需回医院就诊及治疗； 6、阴道流水较多并伴有臭味，需回医院就诊及治疗； 7、引起宫腔粘连，如果术后宫腔粘连需行简单的分离治疗； 8、引起盆腔感染的可能； 9、引起宫颈管狭窄继发不孕及宫颈病变再次复发的可能； 10、 出现子宫内膜异位症，如果发现宫颈管内有肉芽增生者或严重的子宫内膜异位症者需 进行第二次手术治疗； 11、 极少数患者术后下腹部疼痛， 3 个月左右好转； 12、切除组织术后病检如为恶性病变，需再次手术治疗； 医生已告知我术后注意事项： 1、术后如有异常出血或腹痛，请随时来我科住院部就诊；如无特殊，请每隔 门诊复查，连续 2-3 次； 2、保持外阴清洁。忌性生活及盆浴 2-3 个月，注意休息，避免重体力劳动；  30 天来我院 3、避免吃活血化瘀的食物（如人参、当归、酒等） ；加强营养，多补充蛋白质（如鸡、鱼、 肉等）。 本人知晓以上可能发生的风险、并发症及注意事项，并同意医生所进行的手术，签字为证。 患者签字： 年 月 日 家属签字： 年 月 日 医生签字： 年 月 日