特种设备作业人员考核申请表取证.docxVIP

特种设备作业人员考核申请表（取证） 姓 名 性 另U （照片） 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核作业 项目（代号） 是否委托考试机构申请办理领证手续：口是 □否 工作 简历 安全 教育 培训 和 实习 情况 （用人单位公章） 相关 材料 口身份证明（复印件，1份） 口照片（近期1寸、正面、免冠、彩色照片， 2张） 口学历证明（毕业证复印件，1份） 口体检报告（县级以上医院提供的视力、听力、血压、心电图） 口实习证明（报考叉车、观光车项目时需提供。） 身份证复印件粘贴区 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 注：“安全教育、培训和实习情况”由用人单位或者实习单位填写并盖章。 特种设备作业人员体检表（推荐使用） 体检时间： 年 月 日 姓名 性别 身份证号 既 往 病 史 癫痫口 突发性晕厥口 精神病口 妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷口（如有请说明）： 本人签字 以上内容由本人如实填写，请在患有的既往病史项目后的口内打 “/”， 如有以上疾病，不能报名参加特种设备作业人员考核。 身高 血压 视力 左眼 裸视 听力 左耳 矫正 右耳 右眼 裸视 色变 单色 矫正 彩色 心肺检查（或心电图） 需提供心电图原件或复印件或医院专用心肺正常的章 如以上内容为非正常，请用人单位出具能够从事本岗位工作的证