精细版双胎输血综合征.pptVIP

TTTS心血管变化 受血儿 右室扩大 右室肥厚 右室功能不全 三尖瓣返流，左室改变 肺静脉血流减少 脐静脉搏动征 脐动脉血流早期增加，以后舒张期血流减少、水肿、肺动脉狭窄。 供血儿 没有心脏扩大 没有心脏肥厚 正常LV/RV功能 正常静脉导管 脐动脉舒张期血流减少 脐动脉舒张期血流缺失或缺如 课件 课件 课件 TTTS的早期诊断 对高度可疑的单绒毛膜双羊膜囊的单卵双胎妊娠孕妇,在妊娠14周时,最好做颈项部透明层厚度测量,如果透明层明显增厚,则发生TTTS的风险增加4倍。 对可疑者于妊娠中期每3周进行超声检查,要密切随访注意两个胎儿的生长发育是否一致,羊水量是否大致均等。 课件 NT增厚 课件 颈后皮肤增厚 课件 如果随着妊娠进展,胎儿大小差别越来越悬殊,羊水量差别越来越明显而且同性别 胎儿小者脐动脉血流S/D开始正常,随着羊水及胎儿差别的增大,小个子脐动脉S/D越来越高,甚至出现舒张末期缺如或逆流 而大胎儿出现高血容量,表现为膀胱充盈,肝脏增大,脾脏增大,肾脏增大,心脏肥大,心肌肥厚,心瓣膜反流,心包积液,肺水肿,腹水,全身皮肤水肿,头皮出现双环征等,则应该确诊。 课件 如果上述情况变化不明显,则2周1次的动态超声检查,随访至近足月分娩,产时检查胎盘情况。 其实,单凭超声检查做到早期诊断TTTS很难,对高度可疑者,可以用胎儿镜检查以确诊,同时治疗。 课件 彩色多普勒 由于TTs发生的病理基础是双胎间的血管吻合，严重和较大的血管相通可以应用彩色血流显像直接观察出来 频谱多普勒可以观察两个胎儿的脐动脉血流频谱，双胎脐动脉S／D比值的差异多在0．4．以上，有时甚至一胎的舒张末期血流倒置，有报道利用S／D比值的差异作为评估及预测’ITS的指标之一。 课件 课件 在单绒毛膜双胎妊娠中，多普勒超声还有其他优势，主要是可根据血流动力学的特点，诊断和评价显著的动脉间吻合 这种现象会引起在单胎妊娠中少见的舒张期速度的变化。 课件 课件 课件 双胎输血综合征也可通过对大脑中动脉（MCA）和静脉导管这两个血管床行多普勒超声而检查出来。 大脑中动脉峰值收缩速度反映血液流入大脑的速度。该值相差较大提示患有双胎输血综合征。 静脉导管是胎儿时期存在的一根独特的血管，营养丰富的脐静脉血通过此导管直接回流到右心房，同样我们可以用它来评价心脏情况。 课件 课件 双胎输血综合征 帆状脐带附着 胎盘前置血管 课件 课件 课件 鉴别诊断 双胎输血综合征要与双胎之一宫内生长迟缓相鉴别。 后者也表现为两个胎儿大小不一，小胎儿羊水减少甚至“固定胎”。但是，大胎儿径线正常，很少径线太大，羊水量也在正常范围，不存在充血性心衰。 然而， 早期的、不严重的双胎输血综合征仍较难与IUGR相鉴别。 课件 治疗？ 连续性减少羊水 双胎间微隔膜造口 选择性或非选择性胎儿镜激光光凝术 美国过去的几十年里，连续性减少羊水是治疗TTTS最被广泛接受的方法。但最近几年，选择性胎儿镜激光凝术更为人们接受。 课件 课件 供血儿 对于供血儿而言，由于失去太多的血液，循环血量大大减少，出现血红蛋白低，生长发育迟缓、活动受限，心脏小、动脉管壁薄和羊水过少或无羊水。 课件 供血儿 出生后表现为贫血、循环血容量不足、低血压、体重轻、脱水、心脏小等，严重者皮肤苍白，甚至休克死亡。 课件 课件 死亡原因 严重的双胎输血综合征两个胎儿都可能发生宫内死亡。 一般供血儿因严重失血、低血压而死亡。 大多数受血儿有心血管受损，这也是死亡的主要原。也可因供血儿死亡后其脐动脉压突然降至极低值，低于受血儿的静脉压，因而出现动-静脉返流。长期处于高血容量的受血儿突然发生大量失血，引起了血流动力学极度紊乱，心脏不胜负荷而导致死亡。 课件 TTTS新生儿临床诊断标准 1．两个胎儿出生体重相差≥20％； 2．两新生儿血红蛋白相差5g；（红细胞数相差100万以上）。 3．产后胎盘检查肯定为单绒毛膜双胎，单一胎盘； 4．胎盘病理检查有吻合支存在。 课件 课件 TTTS的分级 该分级有助于临床处理时机的选择。 I级：出现羊水过多－羊水过少序列（TOPS）（受血胎羊水过多≥8cm），供血胎羊水过少（≤2cm）；供血胎膀胱可见，多普勒正常。 II级：供血胎膀胱不可见，多普勒正常。 III级：供血胎膀胱不可见，且任何一个胎儿出现异常多普勒（脐动脉舒张末期峰缺如或逆向，静脉导管逆流或脐静脉搏动）。 IV级：出现水肿 V级：胎儿死亡（一个或两个） 课件 根据双胎间的体重差分度 1、＜10%没有意义 2、10－25%　轻度 3、25－45%　中度 4、＞45%　　重度 课件 下述表现对诊断有意义： 1、单绒毛膜双胎妊娠 2、两羊膜囊羊水不一致，一个羊水过多（最大羊水暗区超过8cm）而另一个羊水过少（最大的羊水暗区少于2cm）