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江苏省医学会 分会 学组成员推荐表 编号 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 党派 入本会时间 会员证号 技术职称 行政职务 专业 工作单位（包括科室） 单位电话（包括区号） 住宅电话 邮编 电子信箱（ E-mail ） 手机 在学会（包括中国科协、自然科学专门学会、专科分会、地方学会）担（兼）任的职务： 学 会 名 称 担（兼）任的职务 是哪一届人大代表或政协委员 国内外主要学习经历 起 止 年 月 院校、系（专业）名称 学位名称 掌握外语及熟练程度 主要工作（指在国内外从事医疗、科研、教育、管理等）经历 起止年月 工 作 单 位 职务和职称 主要或参加的重要科研项目 有何发明创造、著作、重要论文（发表年月和刊名） 受过哪些奖励 参加过哪些国际学术活动 省医学会意见（盖章） 专科分会意见（主委签字） 单位意见（盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日