特种设备安全标准化自评报告及评价申请书..docxVIP

特种设备安全标准化白评报告及评价申请书 使用单位 名称 深圳市XXXXXX公司 法定 代表人 XXX 地址/邮编 XXXXXXXX / XXXXXX 传真 XXXXXX 主要负责人 XXX 电话 XXXXXXXX 手机 XXXXXXXXX E-mail XXXXXX 使用单位 概况 我单位位丁深圳市XX区 XX街道，主要经营（或从事）XX行业，共 有特种设备XX台，其中电梯XX台、压力容器XX台、起重机械XX台，并 按要求配备特种设备安全管理人员和操作人员。设备与人员均在有效期内。 使用单位 自评总结 自接到《深圳市全面推进特种设备使用单位安全标准化工作》的通知后， 我单位积极组织人员对照《特种设备使用单位安全标准化准则》，对本单位的 特种设备进行了自评，建立健全安全管理制度和岗位安全责任制度，制定安全 操作规程、应急救援预案，对在用特种设备进行日常维护保养和定期自行检查 并作出记录等。 经过自我评价，我单位特种设备使用和管理完全符合文件要求，自评结果 为 级。特申请现场评价。 自评总分 280分 自评结果 ■ 一级 □二级 □三级 口小达标 我单位已按《特种设备使用单位安全标准化准则》的要求进行了自评，现申请对我单 位进行现场评价，本单位安全标准化自评表/特种设备台账/特种设备作业人员台账附后。 使用单位主要负责人签字：XXX （使用单位盖章） XXXX 年X月X日 评价机构受理