享受生育保险待遇计划生育情况审核申请表.docVIP

PAGE PAGE 市享受生育保险待遇计划生育情况审核申请表 第 号 本 人 情 况 申请人姓名 身份证号码 出生日期 民 族 文化程度 婚姻状况 结婚日期 联系电话 户籍地址 现居住地址 工作单位 持有居住证件类型 居住证/临时居住证/其他 已有子女 状况 子女姓名 性别 出生日期 身份证号码 亲生/收养 本次婚前/婚后 是否本次生育 配 偶 情 况 姓　名 身份证号码 出生日期 民 族 文化程度 婚姻状况 结婚日期 联系电话 户籍地址 现居住地址 工作单位 持有居住证件类型 居住证/临时居住证/其他 已有子女 状况 子女姓名 性别 出生日期 身份证号码 亲生/收养 本次婚前/婚后 是否本次生育  申请审核类型 （ ）符合政策生育第个子女、第二个子女的； （ ）符合市再生育条件，并经本市区县卫生计生委批准生育； （ ）符合外市再生育条件，并经外市县或者县以上计划生育行政管理部门批准生育； （ ）符合政策生育但妊娠后流产；（流产日期：　　　　　月　　日） （ ）其他 。 承诺书 本人保证本表所填写所有内容属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。 （请确认本表信息后，抄写以上黑体内容）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签名：　　　　　　　　　　签名：　　　　　　　　　（代签） 　　　　　　　　　　　　 月 日 注：.本申请表式份，由办理机关留存。 　　.本申请表要用钢笔或水笔填写。