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特种设备使用单位安全隐患自查表 使用部门 单位负责人 序 号 自查项目 锅炉 压力容器 电梯 起重设备 机动车辆 整改计划及措施 1 在用数量 2 放置地点 3 年检时间 4 检验有效期内 数量 5 超期未检数量 6 安全附件检查 情况 7 持证作业人员 数 8 未持证作业人 员数 9 管理人员 口有专职 人兼职_人 口无 安全管理员是否持证上岗 □有 口无 10 特种设备安全 管理制度 口已制定 口未制定 11 事故应急救援 万案 口已制定 口未制定 12 特种设备安全 技术档案 口已建立 口未建立 13 特种设备维护 保养 □按规定维护保养 口未按规定维护保养 14 其他情况说明 自查填报人: 填写日期: 联系电话: