手术知情同意书(2016版).docxVIP

手术知情同意书 姓名： 性别： _年龄： 科别： 病区： 床号： 住院号： 术前诊断： 拟行手术名称： 患者因患 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情， 结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治 疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优 缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医 学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和 医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所 述情况，可能加重原 有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员 将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面 表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 TOC \o 1-5 \h \z 、 、 、 手术者签名： 经治医师签名： 年 月 日一 时 分 本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患 疾 病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手 术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说 明及本页背面举例讲解的共 —条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓 手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险， 同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术