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药物临床试验伦理委员会 AF/SQ-02/02.0 药物临床试验伦理审查申请书 （初始审查） 试验药物名称： 商品名： 药理学分类： 试验药物类别： □中药、天然药物 类 □化学药物 类 □生物制品 类 □进口注册药物 □上市药品 临床试验所在科室（专业） ： 填表日期： 年 月 日 1 药物临床试验伦理委员会 AF/SQ-02/02.0 填写说明 一、适用于向我院药物临床试验伦理委员会初次申请审查药物研究项目。 二、填写此表时要求字迹清楚、工整。 三、有选择方框时，请按要求在相应的方框划√（√）或涂黑（■） 。 四、临床试验类别栏的填写，请从以下类别中选择： I 期临床试验； II 期临床试验； III 期临床试验； IV 期临床试验；生物利用度或生物等效性试验；上市药临床试验。 五、某些栏目需填写内容较多时，请用 A4 纸附页。 六、“九、十、十一”项如为“是” ，请提供说明。 七、主要研究者和项目负责人须亲笔签名并标注日期。 2 药物临床试验伦理委员会 AF/SQ-02/02.0 一、项目名称： 方案编号： 版本号： 二、临床试验类别： 三、申办者： 申办者联系人： 联系电话： 四、国家食品药品监督管理总局临床试验批件号： 五、临床试验机构专业名称： 是□ 否□ 批准专业 六、我院参加本项目的研究者 主要研究者： 职称： 有□ 无□ GCP证书 科室： 联系电话： 项目负