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药品经营许可证换发申请表 申请单位： ( 公章) 填报日期： 年 月 日 填表说明 1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写 或打印，字迹清晰，涂改无效。 2、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用 代码按照工商行政管理部门核准的内容填写。 3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。 4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一 律采用 A4 纸。 企业基本情况 企业名称 注册地址 经营方式 仓库地址 经营范围 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理部门负责 人 许可证号 人 职工 员 总数 情 况 仓库面积 （㎡） 营业场所及辅助办公用房（㎡）  从事质量管理 验收 养护人 员总数 总建筑面积 营业用房面积  统一社会 信用代码 邮政编码 毕业院校 学历 职称 毕业院校 学历 职称 从事药品 学历 职称 经营管理 学历 职称 工作年限 起止日期 药学技术人员数 副主 执业 主任 主管 任药 药师 药士 其他 药师 药师 药师 师 验收养护 常温库面积 阴凉库面积 冷库容积（ m3 ） 室面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 仓储设施设备情况表 面积或 对应设施设 施设设备 仓库名称 数量 备注 容积 备名称 规格 注： 1、面积或容积单位为㎡或 m3； 2、一组中央空调对应多个仓库的，需要进行说明。 从事质量管理、验收、养护人员情况表 姓名 岗位 毕业