耳鼻喉科医疗质量与安全小组工作计划..docxVIP

耳鼻咽喉头颈科医疗质量与安全小组工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历 书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作 计划。 一、 强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量 管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历 质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会 议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作， 以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、 明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、 平均住院日＜ 12天 2、 入院三日确诊率A 90% 3、 术前平均住院日V 2 4、 入出院诊断符合率A 95% 5、 住院危重病人抢救成功率A 80% 6、 手术前后诊断符合率A 85% 7、 临床与病理诊断符合率A 60% 8、 三基考核合格率 100% 80/100 10、 门诊病历书写合格率A 90% 90/100分分以上 11、 甲级病案率＞ 90%无内级病坊 12、 医疗设备仪器完好率^90% 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考 评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1、参照三 级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目 齐全。严格执行三级查房制度，入院 48小时内主治医师查房，一周 内主任查房，术前、术后主刀医师查房、危重病人及疑难病人随时请 上级医师查房。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内 48小时 谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操 作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊 制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议， 对存在问题分析、整改、持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、 强化病历书写者白我检查、科室病历质量小组（相关质控人员） 监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查， 培 养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果 及时传达到白己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在 第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。 2、 抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每 月对病区进行终末病历质量检查， 检查存在问题及乙级、丙级病历上 报质控办。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率， 达到提高病历质量的目的。 3、落实病历检查制度，突出重点，检查重点安排如下： 1）手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室 前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2） 病案质量检查 3） 对住院＞30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对 缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实 各项措施。 4） 输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申 请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的 病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历，疑难、死亡、术前、 出院病例讨论记录 4 5） 临床路径工作 6） 落实术前病情评估制度与术前讨论制度 。1、在术前完成 病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 2、患者术前病情 的评估的重点范围。3、手术风险评估。4、术前准备。 5、临 床诊断、实施手术方式。 6、明确是否需要分次完成手术等。 7、 检查病历记录情况。 8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。 7） 谈话制度方面，手术病人术前、术中、术后的谈话制度，非 手术病人72小时谈话，患方签字的及时性，特殊检查、特殊治疗前 的谈话，病情危重告知，被授权于病案签名的一致。 8） 合理用药 包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处 置等。 9）病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检 查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点 检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。 疑难病历、死亡病历讨论书写的检 查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 10） ①归档病历的评分 ②讨论为.川」勺住 11） 手术分级动态管理、考核、授权等。 12） 三基知识培训，定期考核。 五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈 科主任，病历检查及时反馈书写医师，在会上要求把科室存在问题提 出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。