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2020-11-16 发布于天津
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聊城工伤职工康复治疗申请表.docx

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聊城市工伤职工康复治疗申请表姓名性别出生年月照片身份证号码联系电话家庭住址工作单位联系人及电话工伤认定决定书编号伤害部位职工受伤基本情况（单位盖章）年月日以下内容由康复机构专家填写：治疗经过：查体情况：预期康复效果：康复机构盖章专家意见：经鉴定，该职工现伤（病）情疗康复治疗。治疗方式：治疗时间：天。专家1: 专家2: 专家3: 聊城巾劳动能力鉴定委员会意见：（章）年月日本材料一式三份，劳动能力鉴定委员会一份、经办机构一份、康复机构一份。