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终末期肾病诊疗方案 【病因和发病机制】 以各种原发性及继发性肾小球肾炎占首位，其次为泌尿系统先天畸形（如肾 发育不良，先天性多囊肾，膀胱输尿管反流等），遗传性疾病（如遗传性肾炎， 肾髓质囊性病，Fan co ni综合征等）全身性系统疾病中以肾小动脉硬化， 高血压, 结缔组织病等多见，近年来，终末期肾病的原发病有所变化，肾间质小管损害引 起的终末期肾病也逐渐受到人们的重视，糖尿病肾病，自身免疫性与结缔组织疾 病肾损害，弓I起的也有上升趋势。 【临床表现】 终末期肾病影响到各个系统和器官，可引起多种多样的临床表现，但是，在 80%勺肾单位丧失以前，或当GFP下降到25ml/分钟以前，可以没有任何症状或只 有很少的生化改变，在诸如多囊肾等慢性进行性疾病中，即使 GFR氐于10ml/分 钟，也可以没有症状，这是由于残存肾单位巨大的适应作用所致。慢性肾功能衰 竭晚期主要引起如下多种临床病变： 水，电解质，酸碱平衡紊乱 肾脏的基本功能即调节水，电解质，酸碱平衡，肾功能不全时，由于其排泄 或代谢功能障碍，必然会引起不同程度的水，电解质，酸碱平衡紊乱，然而，同 ARF不一样，CRF在其漫长的病程中由于机体各种代偿机制，这些代谢紊乱有时 显得并不十分明显，事实上，在轻中度 CRF时，丧失部分功能的肾脏仍然较完全 地排出各种外源性摄入和体内产生的物质或废物， 当正常的肾功能丧失约70%寸, 一般只会出现部分水，电解质，酸碱平衡紊乱，只有当肾功能进一步下降，以及 摄入或体内产生过多的水，电解质，酸性或碱性物质才会出现明显的临床表现。 糖，脂肪，蛋白质和氨基酸代谢障碍。 各系统功能障碍 ①消化系统；②心血管系统；③呼吸系统；④神经系统；⑤血液系统；⑥运 动系统；⑦皮肤变化；⑧免疫系统；⑨内分泌系统，均发生不同程度的障碍。 检查 尿液检查 晚期肾功能损害明显时尿蛋白反见减少，尿沉渣镜检有不同程度的血尿，管 型尿，粗大宽阔的蜡状管型对慢性肾衰有诊断价值。 血液检查 因CRF时均有贫血，故血常规检查对 CRF有重要提示作用。 3?肾功能检查 血肌酐（Scr），尿素氮（BUN上升，尿液浓缩-稀释功能测定提示内生肌酐 清除率（Ccr）下降。 肝功能及乙肝两对半检查。 血清免疫学检查 包括血清IgA, IgM, IgG,补体C3,补体C4, T淋巴细胞亚群，B淋巴细胞群 CD4/CD8比值等。 营养不良指标检测 测定血清总蛋白，血清白蛋白，血清转铁素白和低分子量蛋白，测定值下降 为蛋白质-热量营养不良的指针，血浆白蛋白水平降低是营养不良的晚期指标。 肾脏B超 肾皮质厚度＜1.5cm，判断CRF尤于以肾脏大小为标准，如双肾萎缩，支持终 末期诊断。 其他检查 常规做心电图，X线胸片，骨片及胃镜检查，以及某些特殊检查如 X线造影， 放射性核素肾扫描，CT和磁共振等对确定肾脏的外形，大小及有无尿路梗阻，积 水，结石，囊肿和肿瘤等有帮助，慢性肾衰晚期肾体积缩小（多囊肾，肾肿瘤除 外）为其特征性改变。 【诊断】 根据病因、临床表现和实验室及影像学检查确诊。 【治疗原则】 终末期肾病的治疗方法包括内科疗法，透析疗法及肾移植术。透析疗法和肾 移植术无疑是终末期肾衰患者最佳治疗选择， 但由于这些疗法价格昂贵和供肾来 源有限往往并不为大部分患者所接受。某些肾脏病患者在进展至终末期肾衰之 前，通过合理的内科疗法，可延缓其病程进展的进度，少数尚能完全逆转，因此, 应重视终末期肾病的内科保守治疗。 1.原发病和诱因治疗 对于初次诊断的CRE患者，必须积极重视原发病的诊断，对慢性肾炎，狼疮 性肾炎，紫癜性肾炎，IgA肾病，糖尿病肾病等，都需要保持长期治疗，同时， 也应积极寻找CRF勺各种诱发因素，合理纠正这些诱因有可能会使病变减轻或趋 于稳定并较大程度的改善肾功能。 饮食疗法 终末期肾病的饮食疗法历年来被认为是其基本的治疗措施，为各国学者所推 崇，继往的饮食疗法一般仅限于应用低蛋白饮食，但长期低蛋白饮食会影响患者 的营养状况，研究表明慢性肾功能衰竭营养不良发生率高达 20%^ 50%严重营养 不良现认为是CRF虫立的危险因素，直接同患病率与死亡率呈正相关，因此，目 前的饮食疗法更倾向于给患者制定更合理的营养治疗方案。 替代疗法 包括血液透析，腹膜透析，肾移植，各有其优缺点，在临床应用上可互为补 充。 （1） 血液透析 应预先（血透前数周）做动-静脉内瘘（血管通路）；透析时 间每周》12小时，一般每周做3次，每次4?6小时；坚持充分合理的透析，可 有效提高患者的生活质量，不少患者能存活 20年以上。 （2） 腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD对尿毒症的疗效与血液 透析相同，CAPD尤适用于有心脑血管合并症患者，糖尿病患者，老年人，小儿患 者或做动-静脉内瘘困难者，CAPD是持续地进