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常见恶性肿瘤诊疗规范 常见恶性肿瘤诊疗规范 第一节 鼻 咽 癌 【 病史采集 】 1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。 2 ．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3 ．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 4 ．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。 5 ．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激 及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 【 物理检查 】 1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2 ．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。 3 ．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4 ．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 5 ．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。 【 辅助检查 】 1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2 ．鼻咽部活组织检查。 3 ．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4 ．影像诊断学检查，如鼻咽部 CT 或 MRI 检查、鼻咽侧位及颅底片等。 5 ．EB 病毒血清免疫学检查，如 VCA - IgA 和 EA - IgA 测定。 【 诊断要点 】 1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。 2 ．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。 3 ．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依 据。 4 ．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5 ．EB 病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6 ．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。 7 ．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌） 、未分化癌和其它类型的癌 四种类型。 8 ．临床分型： （1 ）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。 （2 ）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。 【 临床分期 】 采用 1992 年福州会议推荐的 “92 分期 ” TNM 标准： T1 ：局限于鼻咽鼻腔内。 T2 ：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 T3 ：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 T4 ：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第 1 、2颈椎。 N ０：未扪及肿大淋巴结。 N1 ：上颈淋巴结直径＜ 4cm 、活动。 N2 ：下颈淋巴结或直径 4 ～ 7cm 。 N3 ：锁骨上区淋巴结或直径＞ 7cm ，或固定及皮肤浸润。 M0 ：无远处转移。 M1 ：有远处转移。 分期： Ⅰ期：T1N0M0 Ⅱ期： T2N0 ～ 1，T0 ～2N1M0 Ⅲ期： T3N0 ～2，T0 ～３ N2M0 Ⅳa 期： T4N0 ～ 3 ，T0 ～4N3M0 Ⅳｂ期：任何 T 、任何 N、 M1 【 鉴别诊断 】 鼻咽癌须与下列疾病鉴别： 1．良性疾病：腺样体增殖，鼻咽结核，纤维血管瘤，颈淋巴结炎。 2 ．恶性疾病：恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿，颅咽管瘤，脊索瘤，颈部转移瘤。 3 ．临床上不能鉴别时，须依靠病理最终明确诊断。 【 治疗原则 】 1．鼻咽癌以放疗为主： （1 ）常规放疗：照射范围应常规包括鼻咽、颅底和颈部三个区域，颅底和颈部 (－) 的也必须预防照射 至50Gy 左右。 鼻咽常用根治剂量为 70Gy/7 周， 颈部根治量为 60 ～70Gy/6 ～ 7 周，预防量为 40 ～ 50Gy/4 ～ 5周。 （2 ）连续分次和分段照射：一般采用连续照射法，常规分割剂量为