广西壮族自治区小餐饮登记申请标准表格.docx

广西壮族自治区小餐饮登记申请表 □新办 □延续 □变更 □补办 □注销 字号名称： 申请日期： 年 月 日 敬 告 1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前，请认真阅读 《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》 《广西壮族自治区小餐饮登记管理暂行办法》等规定，并确知享有 的权利和应承担的义务。 2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效，符合相关 法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。 3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件 的，应当在复印件上注明与 “与原件一致 ”，并由申请人或者委 托代理人签名（盖章）。 4.提交的申请文件、证件应当使用 A4 纸。 5.申请书应当使用碳素笔填写或者打印，但签名必须由本 人书写。填写应当字迹工整，空格处以“无”字填写。 广西壮族自治区食品药品监督管理局制 — 1 — 填报须知 一、首页填入申请书类型：新办、 延续、变更、补办、注销。二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定 代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。 三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。 四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申请 项。 另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。 — 2 — 经营者 字号名称 社会信用代码 （营业执照号） 业务办理 □新办 □延续 □变更 □补办 □注销 类 型 变更内容 补 办 原 因 登记证编号 （注销填写） 经营场所 地 址 法定代表人 （负责人） 业态类别  □字号名称 □社会信用代码（身份证号码）□法定代表人（负责人） □业态类别 □经营地址 □地址门牌号（实际经营场所未改变） □《小餐饮登记证》遗失 □《小餐饮登记证》损坏 经营场所 平方米 使用面积 固定电话 姓 名 / 手 机 证 件 证件号码 类 型 □小餐馆 □小吃店 □农家乐 — 3 — 流程布局、设施设备等经营条件变化声 □有（另附变化情况说明材料） 明（变更、延续时填写） □无 后附提交流程布局、设施设备全景布局图（相片） 。 □有 □无 小餐饮登记证取得方式 □政务窗口获取 □审批系统内自行下载 申请人委托他人办理登记申请的，应当后附提交授权委托书以及申请人和代 理人的身份证明材料。 □有 □无 申请材料真实性声明 按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求， 本申请人提出小餐饮登记申请。 本申请登记表中所填内容及所附资料均真实、 有效（复印件与原件相符）。如有虚假，本人愿负相应的法律责任，并承担由 此产生的一切后果。 （申请人或者代理人身份证正反面粘贴处） 申请人签字（盖章）： 代理人（盖章）： 年 月 日 年 月 日 — 4 — 从业人员情况登记表 序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 类型 单位 — 5 — 从业人员健康证复印件 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主） （签名）： 年 月 日 — 6 — 流程布局、设施设备全景布局图（相片） 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主） （签名）： 年 月 日 — 7 — 委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的《小餐饮登记证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1.□同意 □不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2.□ 同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3.□同意 □不同意修改有关表格的填写错误； 4.□同意 □不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书； 5.其他委托事项及权限（请详细注明） ： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日 备注： 1.委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本 人签字或盖章。 2.委托事项及权限，由委托人选择 “同意 ”或 “不同意 ”，并在 □中打 √；第 5 项按授权内容 自行填写。 — 8 — （委托代理人身份证明复印件粘贴处或 A4 身份证复印件） — 9 — 附件 4 广西壮族自治区小餐饮登记申请表 （填写范本） □新办 □延续 □变更 √ □注销 □补办 字号名称： 申请日期： 201