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西安城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表.docxVIP

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  • 2020-11-18 发布于山东
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西安城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表.docx

    西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表 □城镇非从业居民 □少年儿童 表 号： 201 定点医院名称： 定点医院编号： 医院等级： 姓 名 性别 年龄 所在社区 医保编号 费用总额 统筹累计支出额 疾病名称及依据： 治疗计划（方案、疗程）： 时 间 治疗次数、方式或用药名称、剂量、给药方式 停止 用 费 时间 费用合计 主管医生（签名） 科室主任（签名） 年 月 日 年 月 日 定点医疗机构医保办： 医疗保险经办机构： 年 月 日 年 月 日 备注

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