2020年新版面瘫病病历模板.docxVIP

入院记录 姓 名 XXX 出生地 四川省XX县 性 别 女/男 地 址 XX镇XX村X组 年 龄 XX岁 婚姻状况 已婚 职 业 XX 入院时间 201X-XX-XX XX : XX 民 族 XX 记录时间 201X-XX-XX XX:XX 陈述者 患者本人 发病节气 XX 主诉：突发口角歪斜、眼睑闭合不全X天。 现病史：缘于X天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼 痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有 面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧） 漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、 右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾 在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗 效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。今为进一步诊治而来我院， 门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。入院症见：口角向左（右）歪斜， 食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭 合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、 右（左侧）孚L突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前 2/3味觉减退，或伴 头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不 清，纳可，眠可，二便调。 既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染 病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业 病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、 神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输 血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。 个人史：出生于XX，在XX工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷 等）。有/否认疫水、疫源接触史。有/否认毒物及放射性物质沾染史。否认吸烟、 饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx支/天x xx年。有饮酒史xx-xx两（克、ml ） /天X xx年。有/否认冶游史。 月经、婚育史：月经12^^48，绝经后阴道无异常流血。xx岁结婚，爱人健 康情况，现有子女数，子女均成人体健（若死亡，原因）。 TOC \o 1-5 \h \z 家族史：家族中无类似疾病，否认精神及遗传病家族史。（父母、兄弟姐妹有 / 否遗传病、传染病） 望、闻、切诊：神识（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁） ，表情 （自然、痛苦、 淡漠，烦躁），面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑） ；形 体（中等、消瘦、肥胖、羸弱） ，体态（自如、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、 麻木不仁、拘挛、痿软）；语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、 独语、错语、谵语、 郑声）；气息（平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗） ， 异常气味（无；有）；毛发（稀疏、浓密），色（黑、间有苍白、白、灰）， （无） 有（光泽、油腻）；皮肤（润泽、干燥、潮湿），肤色（无异常、荣润、青、萎 黄、赤、晄白、黑），无（有）斑（丘）疹；舌体（润、燥、苍老、胖、嫩、肿 胀、瘦、薄、适中）无（有）（裂纹、芒刺、齿痕），活动（自如、痿软、流涎、 卷缩、强硬、震颤、歪斜、吐舌、弄舌），舌质（淡红、红、绛、青紫、紫红、 紫暗、偏红等）无（有）（瘀点、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黄、灰、黑、 厚、薄、润、燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔、薄白、薄黄、白腻、黄腻等）， 舌底脉络色（红、黑、紫、青），未（可）见迂曲（怒张）；脉（浮、沉、数、 濡、细弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等）。 体格检查 T 36.9 C P 80 次/min R 19 次/min BP 124/80mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作， 步入病房。 皮肤：色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌和蜘蛛痣。 淋巴结：颊下、颌下、颈部、锁骨上、 腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。 头部及器官头颅：大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀。眼：无倒睫，无脱 眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光 反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物， 乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。鼻：通畅，，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦 区无压痛，无流涕和出血。口腔：唇不发绀，无龋齿、义齿、缺齿。牙龈不肿胀， 无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大， 咽无充血，悬雍垂居中。 颈部：两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉