麻醉记录单书写制度.doc

麻醉记录单书写制度 一、麻醉记录的意义和价值 “麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的住院医师’（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。 二、麻醉记录单的正面 麻醉记录单的正面应包括下列二方面的项目和内容 （一）一般项目 姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、实施手术、ASA分级、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、时间、手术者、麻醉者。 （二）麻醉和手术经过 1.麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。 2.麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。 3.麻醉通气方式：记录方法名称，潮气量，频率，CNN，PEEP，CPAP。 4.插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或功号），插管、拔管时间。 5.麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。 6.麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。病情有较大变化时，应随时测定，并记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。对镇静／镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OAA/S评分。 7.术中事件需记录手术主要步骤，特殊情况，如有大量失血，气胸等，在相应时间点编号，并于右侧注明。 8.椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。 9.记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式。 10.术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。 11.术中意外：误吸，全脊麻、心搏骤停等。 12.体位：应注明体位及术中变更情况。 13.病人出现呼吸心跳骤停或其它特殊事件时，应立即将时间点转换为一分钟一小格。 （三）麻醉结束后情况 手术结束后，把病人送到指定地点时，应认真填写交班记录。 1.交班地点。 2.病人意识：清醒、嗜睡、未清醒。术终脊神经感觉阻滞范围。 3.呼吸模式：自主呼吸或呼吸机支持情况及双肺呼吸阻滞范围。 4.心率／脉搏及心律情况。 5.血压和SpO2。 6.交接班的人必须要当面签字。记录单填写完成后应放回病历中，科室不再保留。如有特殊情况应当复印麻醉记录单，与不良事件报告单一并留科内存档。 三、麻醉记录单是医院对科室进行病历考核的重要依据，因此住院医师应当认真填写，主治医师应仔细审核并签字盖章。如果医院检查有不合格的病历记录，责任将落实到主治医师个人。