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云南省申请幼儿园教师资格人员体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 籍贯 现住所 联系电话 相 片 既往病史 本人签字： 以上栏目由申请人填写 右 矫正 右 裸眼视力 视力 左 左 辨 色 力 眼病 五 听 力左耳 米 右耳 官 耳 疾 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 科 面 部 咽 喉 口 腔 唇 腭 齿 其 他 身 高 公分 体 重 外 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 科 皮 肤 颈 部 其 他  右 矫正 医师意见 度数 左 签名 米 医师意见 签名 医师意见 签名 医师签名 公斤 医师意见 签名 血 压 心脏及血管管  医师意见 内 呼 吸 系统 腹 部 器官  肝  脾  其 他 科 B 超 ）神经及精神 妇科 滴 虫 签名 检查 念 球 菌 医师签名 胸部透视 医师签名 化验检查 肝功 血糖 淋球菌 梅毒螺旋体 医师签名 （附化验单） 体检结论 负责医师签字 : 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。 本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 2．参加体检者，检查当日须空腹。 3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。