江门职工生育保险生育津贴待遇申请表.docxVIP

江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表 姓 名 单位名称 人员类别 划入方式 生 女 育 职 津 工 贴 产 待 假 遇 申 领 类 别 计划生育 手术 休假  身份证件号码 联系电话 单位联系人 单位联系电话 □ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员） □ 境外参保职工（外国人、港澳台人员） 开户名 □ 社会保障卡 银行账号 □ 银行账户 开户银行 计划生育服务证号码 计划生育服务证发证机关 签发日期 年 月 日 生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 签发日期 年 月 日 □ 顺产（ 98 天） 胎次 胎儿数 分娩日期 □ 多胞胎（每生多 1 个增加 15 天） □ 难产（ 98 天 +30 天=128 天） 第 胎 个 年 月 日 □ 怀孕未满４个月终止妊娠（ 15-30 天） 医疗机构名称 手术日期 □ 怀孕４个月以上７个月以下终止妊娠 （42 天） 年 月 日 □ 怀孕满７个月终止妊娠（ 75 天） □ 取出宫内节育器（ 1 天） 医疗机构名称 手术日期 □ 放置宫内节育器（ 2 天） □ 施行输卵管结扎（ 21 天） 年 月 日 □ 施行输精管结扎（ 7 天） □ 施行输卵管或者输精管复通手术（ 14 天） 本人生育保险有效缴费月数累计已达 12 个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。 以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。 申领人（代办人）签字： 年 月 日 用人单位意见： 该职工产假或计划生育休假开始日期： 年 月 日 是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资） ：□是 已垫付生育津贴 天 □否 同意将生育津贴划入：□职工个人账户 □单位账户 □ 财政国库账户 （用人单位盖章） 年 月 日 以下由社会保险经办机构填写 同意办理。 办理意见 （确认机构盖章） 经办人： 复核人： 年 月 日 说明： 1. 本表一式一份， 规格为 A4 纸，请填写后打印， 或用黑色水笔， 中文正楷填写； 请于相应 “□”内打 “√”； 参保职工属于财政统发工资人员的，生育津贴划回财政国库账户，用于冲减相应的统发工资支出； 无社会保障卡方可提供参保人其他银行账户。 档案页数：