手足口病个案调查表.docxVIP

附件4 手足口病个案调查表 编号： 调查单位： （按照国家标准编码：省编码+市编码+县编码+病例序号） 一、一般情况 患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历） 职业 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址 市 乡（镇、街办） 村（居） 号 家庭电话： 二、发病及就诊情况 1发病日期 年 月 日 2、初诊日期 年 月 日：初诊单位 （省级/市级/县级/乡级/村级） 初步诊断： 3、住院治疗（是 /否）， 如住院，则： 所住医院 入院日期 年 月 日，入院诊断 出院日期 年 月 日，出院诊断 病程 天。 4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症（有， ；无） 三、临床情况 （一）临床症状 如有请打“2” 1发热（有， C / 无) : 2、 皮疹（有，主要部位： / 无) 3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是口 否 □ 4、呼吸系统：流涕 口 咳嗽口 咽痛口 其他： 消化系统：恶心口 呕吐口 腹痛口 腹泻口 其他： 神经系统：头痛口 喷射状呕吐口 精神异常口 嗜睡口意识障碍口 昏迷口惊厥口 心血管系统：心律失常： 有 口 无□ （二）体征 1颈项强直：有 □无 □: 巴氏症：有 □无 □: 克氏症：有 □无 □: 布氏症：有 □无 □ 2、腱反射：正常口 亢进口 减弱 □: 肌张力：正常 口 亢进口 减弱 □ （三）辅助检查 1血象