药品经营许可证零售筹建申请表.docxVIP

《药品经营许可证》（零售）筹建申请表 申请事项 筹建《药品经营许可证》（零售） 申请拟办企业名称 申请拟办企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填表须知 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。 申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。 申请企业对所提交申请表、 文件、证件等申请材料的真实性、 有效性和合 法性负全部责任。 凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的， 企 业应提交《授权委托书》 （原件 1 份）以及经办人个人身份证（复印件 1 份）。 其它需提交的申请材料，请使用 A4 型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。 提交材料属复印件的，均需提供原件核对。 申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 申请表与各复印件均须采用 A4 纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。 8. 申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改， 确需涂改， 必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。 填写日期 年 月 日 博罗县市场监督管理局制 1 表 1 提交材料目录 （只填写提交的材料目录） 《药品经营许可证》（零售）筹建申请表（ 1 份）； 拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人身份证、学历证、资格