控制患者门诊和住院费用不合理增长的制度.doc

控制患者门诊和住院费用不合理增长的制度 为加强医疗服务价格管理，控制医药费用不合理增长，减轻患者负担，根据上级有关精神，就我院控制医疗机构医药费用不合理增长，提出如下措施： 一、提高认识，统一思想，充分认识做好控制医疗费用不合理增长这项工作的必要性和责任感，本着对人民高度负责的态度，自觉落实公立医院的社会责任和公益性，认真抓好这项工作。 二、规范医疗行为，保障控制医药费用不合理增长目标的实现 （一）坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，控制医疗费用的不合理增长。为了保证医保各项指标达要求，在确保医疗质量的前提下，要求各科应根据患者的病情，合理控制医疗总费用，不得推诿患者，不得将结算标准平均分配到每一患者，导致医疗资源浪费或医疗服务质量下降。 （二）认真执行卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、检查、治疗、手术、出院、转诊指征和标准，不得接收不符合住院标准的医保病人，也不得拒收符合住院标准的医保病人；不得擅自延长住院日或推诿病人让病人提前出院。 （三）合理用药：1.严格执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017版）和《抗生素使用指导原则》等有关规定，实行梯度用药、合理药物配伍，不得滥用药物、不得开人情方、开大处方、开“搭车药”； 2.因病情需要超出基本药品目录的自费药物，应告知病人或家属，并经签字同意，使用目录外药品不得超过药品总额的规定标准；3.同一途径中成药品不超过两种；4.抗生素使用率≤60%；5.严禁使用与住院病种治疗无关的药品；6.每个科室药品比例不得超过医院规定的标准（含所有药品），全院药品比例不得超过医疗费用总额的25%。 （四）合理应用医疗器材：对医保病人应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用，所用材料首选质优价廉的国产器械，并由科室报医院后勤科材料供应处，经分管院长签字同意后方可使用，切实做好先申报审批后使用的原则，严禁私自进货采购，外来带入。 （五）合理检查，合理诊治：1.对医保病人的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，自觉执行《实施办法》，不得随意扩大检查项目；2.严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与疾病无关的特殊检查，要求特检阳性率≥65%；3.因病情需要必须到上级医院作大型仪器设备检查的应当告知病人或其家属并经签字同意，并由科室报医保办，经分管院长同意方可进行，切实做好先申报审批后检查的原则；4.治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择，因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应告知医保病人或其家属，并经签字同意。 （六）合理收费：1.严格执行《XX市医疗服务价格项目规范》规定的收费标准，严禁分解收费、重复收费、超标收费；2.全面实行医疗费用一日清单制，要求住院清单必须与医嘱相符；不准用可报销药品项目代替自费药品项目等；3.医院通过LED、电子触摸屏等公示病人费用，方便病人查询，接受广大群众的监督。 （七）严格执行各科“模板医嘱”，有合并症或病情特殊者，医务科、质控办随时督查，对不符合规范的医嘱，给予指导，及时整改。 （八）合理补偿：1.认真执行《四川省基本医疗保险药品目录》，基本诊疗项目及有关费用的结算补偿标准，严禁擅自提高或降低补偿标准，严禁利用个人工作之便，通过编造病历等方式来套取医保基金；2.严格执行支付政策、标准、范围，对超范围的医疗开支和违规费用一律不得纳入补偿，并强化责任追究制度。 三、落实责任追究、加强违规处理 （一）医务人员有下列行为之一者，根据《XX市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》要求，除医保局按协议处罚外，医院将按照《XX市市中区人民医院城乡医疗保险管理办法》给予处罚，对科室负责人予以责任追究，造成经济损失的，处以2倍罚款，并视情节轻重分别给予批评、记过、除名、取消科室（个人）该年度参与基本医疗保险的资格等处理，触犯刑律的移交司法部门处理。 1.不执行诊疗、药品价格政策，对医保病人擅自抬高诊疗、药品价格，进行分解收费，重复收费、超标准收费的； 2.不坚持入院标准，随意放宽入院指针，或任意延长病人住院时间，采用病人挂床、挂名住院、分解住院、分段记账等方式增加医保基金支出的； 3.不坚持《基本药品目录》内用药比例，增加医保病人经济负担，降低基金的有效使用率的； 4.不严格遵守医疗操作规程，不因病施治，不合理用药，开人情处方、开大处方、开过时或超前日期处方和“搭车药”，以及超范围特殊检查、重复检查的； 5.医嘱、检查、治疗、用药等病历资料与实际治疗不相符的； 6.弄虚作假套取医保资金的。如：擅自变更疾病名称、出具虚假证明、假处方、假病历、假票据或为冒名就医者提供方便、将目录内的药品串换成自费药品、更好诊治项目等等； 7．不热情接待患者，不认真核对