根因分析及案例整改剖析[宣讲].pptVIP

上述分析错在何处？ 找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因）1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水2.为什么没看到地上 仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？ .... 思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因 1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。? ?A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？? ?B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？ * 精品PPT | 借鉴参考 5Why的精髓： 简单来说，就是 多问几次为什么？ 鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因. * 精品PPT | 借鉴参考 1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障 RCA中5WHY与鱼骨图的关系 * 精品PPT | 借鉴参考 RCA的成功要素 领导阶层之支持与参与 团队运作之实际功能发挥 考虑可行性与成本效益 持续不断! 以学习预防再发生，代替责怪惩罚之文化 * 精品PPT | 借鉴参考 04 不良事件案例根因分析 * 精品PPT | 借鉴参考 一、问题定义 2015年1月8日  急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件 二、事件经过 见下图 根因分析案例 * 精品PPT | 借鉴参考 日期 时间 事件 2015.1.7 21:00 M组护士（M1-6及M0）7人开始急诊急救夜班工作 2015.1.8 07:03 患者某晓静（孕5月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了B 超、血常规、生化等检查措施，患者家属前往收费处交费。此时治 疗班护士M4将患者某占彪的泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅 1号治疗车上的治疗盘内。同时护士M5支援抢救室。 2015.1.8 07:05 护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接 到出诊指令，将硝普钠交给护士M3 2015.1.8 07:16 护士M3为患者某占彪完成硝普钠泵入。 2015.1.8 07:25 主班护士M1为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅2号 治疗车上的治疗盘内。同一时间护士M3欲为患者某占彪连接左氧时 接到第二次出诊指令，匆忙中将左氧放入2号治疗车上的治疗盘内 2015.1.8 07:30 护士M0看到了2号治疗车上的治疗盘内未完成的处置，推车为患者 某晓静完成治疗。用采血试管上的标签核对了患者身份，采血后直 接连接了左氧。 2015.1.8 07:35 护士M0回到护士站，就孕妇是否能使用左氧询问带班护士M1，回答 不能后抢救室呼叫增援，M1进入抢救室。 2015.1.8 08:05 患者某晓静药物输注结束，家属发现药物输注错误。 * 精品PPT | 借鉴参考 7:03 注 事件经过 * 精品PPT | 借鉴参考 7:25 7:05 7:16 7:24 7:03 7:04 事件经过 * 精品PPT | 借鉴参考 7:30 7:35 8:05 7:45 事件经过 * 精品PPT | 借鉴参考 处理经过 * 精品PPT | 借鉴参考 精品PPT | 借鉴参考 精品PPT | 借鉴参考 精品PPT | 借鉴参考 精品PPT | 借鉴参考 精品PPT | 借鉴参考 精品PPT | 借鉴参考 精品PPT | 借鉴参考 精品PPT | 借鉴参考 精品PPT | 借鉴参考 精品PPT | 借鉴参考 * 在病人安全日益受到重视的大环境下，虽然根本原因分析法不能提早阻止错误发生，但仍能起到亡羊补牢的作用。并且，可采用根本原因分析法检验高风险流程的潜在危险，从而更好地确保病人安全。 精品PPT | 借鉴参考 精品PPT | 借鉴参考 精品PPT | 借鉴参考 精品PPT | 借鉴参考 精品PPT | 借鉴参考 精品PPT | 借鉴参考 根本原因分析（RCA） 急诊科 曹娜 * 精品PPT | 借鉴参考 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故