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宁洱县医院二级甲等综合医院 复评整改自查报告 宁洱县医院二级甲等综合医院复评 整改自查报告 普洱市卫生局医院管理评审委员会： 我院自云南省卫生厅于 2013 年 10 月 9 日-2013 年 10 月 13 日组织等级医院评审专家组来我医院进行了为期三天 的二级甲等综合医院评审工作，并对检查中的意见和建议给 我进行了反馈。在医院管理评审工作之后，医院领导召开全 职工大会提高认识，统一思想，成立了以院长、书记牵头的 管理评审工作领导小组及办公室，针对专家组的反馈意见和 建议进行认真的逐条梳理、分析，提出整改意见，明确责任 部门、人员，并将整改意见下发到责任部门，有责任部门提 出整改提出整改计划、措施和时限及督导落实，确保整改实 效。使医院的质量、安全、服务、管理持续发展，医院全面 工作上一个新的台阶；下面就我院整改计划及整改情况报告 如下： 一、 医院管理整改情况 （一）、卫生厅专家组在评审过程中提出我院管理方面存在 的主要问题 : 1. 部分医务人员、工勤人员对本部门、本岗位相关职责、工 作程序的熟悉程度有待提高；对医院管理工具运用需进一步 加强。 2. 职工对评审细则理解需加强。 3. 职能部门对各项工作监管力度需加强。 4. 装备部门对设备、设施监管需加强，对大型设备的效益进 行分析和评价。 5. 加强学科和人才队伍建设与发展，以适应区域卫生发展规 划的需要。 6. 加强应急管理，把应急工作落到实处。 7. 加强财务的物价管理、预算管理和绩效管理工作。 （二）、医院自查情况： 1. 医院职工对医院应知应该会知晓率低。 2. 医院应急演练今年内未开展。 3. 双向转诊单填写不规范， 农村三级医疗卫生服务图不完善， 对双向转诊案例获得成效分析不全面。 4. 预约诊疗服务不规范，预约诊疗服务资料登记不完全。 5. 门诊满意度调查表及每月公示不详细。 6.2014 年 1 月-6 月门诊就诊情况分析不够全面。 7. 职能部门督管和分析尚需加强。 8. 主要临床、医技科室副主任医师≥ 50% 比例不足。 9. 因为人员变动，部分科室人员档案未进行修改。科室对专 业技术人员考核和记录不全，人事部门对专业技术人员考核 档案应重新更新。 二、整改措施 医院及各科室严格按照工作计划为重点，以落实为主线进 行日常工作的开展，对重点工作以部门规章制度严格执行和 落实；在今后的工作中，针对自查存在问题逐项落实，根据 医院“十二五”发展规划按照医院业务发展需要，逐步拓展 业务用房，多渠道引进我院需求的各类人才，满足医院发展 的需求。 ﹙一 ﹚、医院基本情况 宁洱县人民医院是全县一所集医疗、教学、科研、预防 保健为一体的二级综合医医院，担负着我县及周边地区县近 30 余万人的医疗、预防和保健任务。 全院现有职工 253 人，拥有各类专业技术人员 220 人， 其中：高级职称 19 人 ﹙正高级 1 人，副高级 18 人 ﹚，中 级职称 158 人，全院大专以上学历占 56.3% ；形成了一支 人才结构相对合理，医、药、技、护技术力量有一定的职工 队伍。 医院占地面积 75000 平方米，建筑面积 572 平方米。 医院开设病床 240 张，实际开放病床 400 张。设有内一科、 内二科、内三科、内四科、外一科、外二科、妇产科、儿科、 五官科、麻醉科、急诊科、 ICU 、检验科、医学影像科等主 要专业。拥有一个平价药店和门、急诊、放射、 CT 、彩超、 电子胃镜、电子结肠镜、心电图、检验、输血等临床医技科 室，能开展普外、骨外、脑外、泌外、妇产科、五官科等各 类手术，是新型农村合作医疗、城镇职工、城镇居民医疗保 险、交通事故急救的定点医疗单位