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外国医师来京短期行医（学术交流）申请表 APPLICATION FORM FOR FOREIGN DOCTORS SHORT-TIME WORKING （ACADEMIC COMMUNICATION） IN BEIJING 医师姓名 性别 SurName Sex GivenName 护照号 出生日期 PassPort ID Birth Date 国籍 学位 Nationality Academic Degree 身体状况 Health Status 国外工作单位 Former Employer in the Original Country 拟在京行医单位 Present Employer in Beijing 地址 Address 电话 Telephone 联系人 Contact person 国内推荐医师 1 国内推荐医师 2 Nominated by the name of Chinese doctor 拟在京行医时间 Duration of Staying in Beijing 行医类型 Work in Type 学术交流的内容（手术名称） The content of academic communication 申请项目（请参照诊疗科目） Application Item 受委托单位法人签字并加盖公章 1 The signature of entrusted legal present employer 外国医师个人简历 RESUME OF FOREIGN DOCTOR 何年何月 何地何单位 获得何学位 学 历 Time Place Academic Degree Record Of Formal Schooling 何年何月至何 何地何单位 从事何工作 工 年何月 Time Place Profession 作 简 历 Record of Working 母语 语 Native Language 言 汉语水平 □不会 □听 □读 □说 □写 能 Chinese 力 聘用单位配备翻译人员姓名及语言能力、医用技术职称 The interpreters ,s name 、 Language ability and the title Language of medical profession 2 Ability 外国医师在京行医保证书 我申请到 医院工作，在京行 医期间，我保证遵守中国法律法规，尊重中国风俗习惯，执行卫 生部及北京市卫生行政部门的各项管理规定，并接受行医所在地 卫生行政部门的监督、检查。 外国医师签字 年 月 日 GUARANTEE FOR FOREIGN DOCTOR PRACTISE MEDICINE IN BEIJING I apply for working in hospital， I，II pledge to abide by the laws and regulations of China ，to respect the customs and habits of China，to carry out the regulations made by the Ministry of Public Health and the administration department of Beijing Municipal Health Bureau and to accept the supervision and inspection by the local admistration department。 Signature 3 Year Month Date 邀请或聘用单位保证书 我院聘用 国家 医师来院行医。我院保证： 1、 负责该医师在院行医期间的一切医疗责任。 2、 负责控制医疗质量。 3、 接受卫生行政部门监督、检查。 法人签字： 单位公章： 年 月 日 4 携带境外 仪器 、设备 名 称 携带境外 药品名称 区卫生计生委 审核意见  初审意见： 签名： 年 月 日 复审意见： 签名： 年 月 日 审批意见： 签名： 年 月 日 备 注 5 填表说明 1． 本表供申请外国医师来京短期行医注册（学术交流）使用。 2． 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3． 表首页中医师姓名、拟在京行医单位、行医类型中“学术交流 的内容（手术名称）”必须用中英文填写， 表中医师签字可用外文填写，其余用中文填写。 4． 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5． 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 6． “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 7． 填写栏目中“申请项目”时，参考《医疗机构诊疗科目名录》 一级科目填写。 8． 如填写内容较多，可另加附