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道路运输车辆达标车型检测机构 申请书 申请单位： （填写资质认定检测机构名称，并加盖公章） 申请类别： （填写内容①道路运输车辆达标车型检测能 力；②道路运输车辆达标车型道路试验设施） 联 系 人： 联系电话： （填写固定电话、手机） 申请日期： 申请单位声明及诚信自律承诺 1．本申请书所填写信息均真实、准确，并承担由于信息提供虚假或 不准确而造成的一切后果和相关法律责任； 2．本单位在提交申请书之前已掌握并承诺自觉遵守《道路运输车辆 达标车型检测机构管理办法（试行） 》的相关规定，严格履行检测机构的 职责，若有违反有关规定的行为，自愿接受相应处罚； 3．本单位自提交申请书之日起，可随时接受现场核实； 4. 本机构承诺严格执行国家和行业有关诚信自律要求，包括： （1）不给予汽运中心工作人员、能力核实人员任何礼品、礼金，包括 有价票证、礼品券等； （2 ）不为现场核实人员安排过度的接待， 包括食宿、 旅游和其他娱乐 活动，不在现场核实期间安排饮酒； （3 ）不为现场核实人员的任何亲友做任何接待安排； （4 ）不接受汽运中心工作人员、 现场核实人员针对上述方面及违反国 家、行业有关廉政政策的无理要求，并及时、如实向汽运中心反馈情况。 本机构如违反上述声明和承诺，愿意接受被汽运中心中止现场核实、 暂停或撤销检测资质等处理决定。 申请单位负责人： 年 月 日 （单位公章） 申请单位基本信息 名称： 地址： 电话： 传真： 邮政编码： 网址（选填） ： 电子信箱： 负责人： 职务： 电话： 联系人： 职务： 电话、手机： 申请单位隶属的具有法人资格的单位名称 （若检测机构是法人单位，此项信息不填） ： 组织机构代码： 法定代表人： 职务： 电话： 申请单位基本情况 申请类型 □ 初次 □ 扩大检测范围 □其他： 一、概况： （阐述申请单位的法律地位、规模、资质、组织机构、仪器设备、场地及设施、检测人员以 及检测业务发展情况。应包括：检测机构始建于 年，现有工作人员 名，其中管理人 员 名，检测人员 名。占地面积 平方米，其中试验场地 平方米，主要仪器设备 台（套）等信息） 二、道路运输车辆达标车型检测机构组织机构与检测流程图 三、道路运输车辆达标车型检测机构道路试验设施及参数情况 1. 自有道路试验设施： （简述试验场占地面积、道路设施、技术参数与功能） 2. 负责或参与管理的道路试验设施： （简述试验场占地面积、道路设施、技术参数与功能） 3. 租赁道路试验设施 （仅列出租赁道路试验设施名称，合同起始、截止期限） 四、从事道路运输车辆达标车型检测的人员情况 （一）授权签字人 序号 姓名 性别 出生年月 职称