医疗质量学习管理实施计划实施方案..docxVIP

. . XXX医院 2018 年医疗质量管理工作实施方案 医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，规医务人员的医疗行为。 （三）强化 18 项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。 （四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。 （五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益） ，全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。 二、控制指标 病床使用率 ≥85％ 病床周转次数 ≥20 次/ 年 平均住院天数 ≤10 天 入院病人三日确诊率 ≥90% 择期手术患者术前平均住院日 ≤3 天 入出院诊断符合率 ≥ 95％ 手术前后诊断符合率 ≥ 95％ word 教育资料 . . 临床主要诊断、病理诊断符合率 ≥60％ 急危重症抢救成功率 ≥85％ 疑难病症好转率 ≥90％ 无菌手术切口甲级愈合率 ≥97％ 甲级病案率 ≥90％（无丙级病案） 无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故 三级、四级医疗事故发生率 ≤ 0.1 ‰ 医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰； 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 院急会诊到位时间 ≤10 分钟 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 单病种治愈好转率高于同级医院水平 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 法定传染病报告率 100％ 门（急）诊 处方合格率 ≥95％ 门诊病历书写合格率 ≥90％ 门诊与出院诊断符合率 ≥ 90％ 4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间 ≤10 分钟 急救物品完好率 100％ 器械、仪器完好率 90% 护 理 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复等护理技术操作合格率 ≥ 90％；基础护理合格率 ≥90％ 危重患者（特护、一级护理）护理合格率 ≥ 90％ 病人对护理工作和服务态度满意度 ≥90％ 健康教育覆盖率达到 100%；陪护率 ≤5% word 教育资料 . . 护理表格书写合格率 ≥95％ 一人一针一管执行率应达到 100％ 医疗器械消毒灭菌合格率达到 100％ 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外） 年护理严重差错发生次数 ≤0.5 年护理事故发生次数为零 新护士上岗前培训率 100% 护士、护师规化培训率 70% 主管护师以上继教覆盖率 ≥80% 技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率≥ 95% 护理人员理论考试每年一次，参与率 ≥95% 病房床位与病房护士比例 1：0.4 医院感染 医院感染率 ≤10％ 医院感染漏报率 ≤10％ 无菌手术切口感染率 ≤0.5 ％ 医疗器械消毒灭菌合格率达到 100％ 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达 100％医 技 总的质量目标： 医技科室检查报告准确率 ≥95% 检查报告误诊率 ≤3％ 报告及时性 ≥95% 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间 24 小时 检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊 ≤３０分钟；平诊 ≤2 小时 word 教育资料 . . B 超、镜查完即发报告 放射科平片出报告：急诊＜ 30 分钟；平诊＜ 2 小时 万元以上医疗设备、仪器完好率 ≥95％ 9. 万元以上医疗设备、仪器使用时间 ≥50 小时 / 周 放射科： Ｘ光摄片甲片率 ≥90％ 废片率 ≤0.5% X 线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥ 95％ 阳性率：普通片、 CT、MRI 检查阳性率 ≥ 70％ 检验科： 临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ ≤ 80） 临床化学室质控各项 CV值，在允许误差围达到规定标准 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２） 细菌室间质评全年鉴定正确率 ≥80％ 尿沉渣镜检率达 100%，沉渣分析仪复检率达 60% 报告单审核率达 100% 药剂科： 处方复核率 ≥90％ 调配处方差错率 ≤1/10000 中药处方饮片误差 ≤ ±5% 无假冒伪劣及霉烂变质的药品 药品供应满足率 ≥95% 药品收入占总收入比例 ≤ 4