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第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准（ 100 分） 考核项目 考 核 标 准 考 核 方 法 扣分标准 扣分 1. 查看工作计划和质控小组 活动记录； 1、按照科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计 2. 查看工作制度及落实记录； 1、科室医疗质 划并实施； 2、有工作制度并落实； 3、有各项工作记录； 3. 科室紧急替代制度、 人员联 量与安全管理 4、科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联 每项不符合扣 2 分 系方式是否有效及时更新； 小组（ 10 分） 系方式； 5、有各级人员的岗位职责； 6、有质量与安全 管理指标的统计，定期的分析、评价及整改记录 4. 提问各级人员岗位职责； 5. 各项管理指标有数据统计， 分析评价整改记录； 2、人员管理 1、固定急诊医师不少于在岗医师的 75%； 2、主治以上 不扣科室分 职称医师不少于 70%；3、科主任具有副高及副高以上职 3 、 培训 管理  称 1、有急诊专业培训与考核的记录； 2、有科室的培训计 划； 3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况 ;4. 重点病  查看科室培训计划； 查看科室培训考核记录并是否按照规范进行； 查看排班本，执业是否合 乎规范要求； 每项不符合扣 3 分 （ 10 分） 种的服务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训， 急诊医师技能培训与考核、 技能评价与再培训的相关记录。  查看重点病种培训资料并提问有关人员； 技能培训考核及再培训记录； 1. 查看抢救流程； 4、急诊抢救工 1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重 每项不符合扣 4 分 作的管理（ 10 点病种）；2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主 2. 查抢救记录是否主治以上 分） 持与负责 3、抢救记录符合要求。 4、定期分析、总结  主持、书写是否规范； 是否定期有分析总结； 5、急诊留观患 者的管理（ 10 分） 6、急诊患者优 先住院的管理 10 分）  1、有急诊留观患者的管理制度与流程； 2、有急诊留观 患者超过 72 小时的处置措施并落实（上报、处置登记 本） 3. 有无床时的告知（建议先请专业科室会诊 48 小 时内未能收住专业科室的报医务科，登记协调） 4. 患者 安全（两种以上身份识别、口头医嘱的规定，危急值的 管理， 1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行； 2、有急危重症患者流向情况的分析记录； 3、有保障需 要住院治疗的患者能够及时收入相应病房的措施； 4、 有收住科室无床位时的管理规定；无床时的告知（包括  查看制度提问掌握情况； 留观病人是否请专科会诊， 小时是否上报，登记是否全面； 医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录； 查看制度，提问； 查看登记本及定期分析记录；  每项不符合扣 5 分 每项不符合扣 3 分 急诊及院内） 5、滞留急诊观察比例下降（做数据对比） 3. 查看病历是否告知； （上报、处置登记本） 4. 查看留观病人登记本； 1. 查看流程，会诊是否及时； 1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行； 7、重点病种的 2、有相关培训与教育记录； 3、有重点病种患者急诊诊 2. 查看培训记录； 每项不符合扣 3 分 管理（ 10 分） 疗过程的记录。 4. 按照病情分级登记数据，重点病种有 3. 查看留观病历； 服务时限（学习记录提问、重点病种登记本及病历追溯） 4. 查看病历及登记本； 1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行； 2、科室人 1. 提问会诊制度； 8 、 会诊 管理 员 100%知晓； 3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯 2. 查看会诊登记本； 每项不符合扣 2 分 （ 10 分） 查看） 4、申请会诊医师资质符合要求。 5、病程记录中 记录及时 3. 查看病历； 9 、 预检 分诊 1. 有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分诊 1. 查看排班本； 每处不符合扣 2 分 （ 10 分） 登记，定期分析总结，提高分诊正确率。 2. 查看登记本； 3. 查看培训记录 4. 查看定期分析总结； 1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。 2、定期对 1. 查看病历； 10、病情评估 结果进行评价、分析（做数据登记及对比、可做图表） 2. 查看总结分析表； 管理（ 10 分） 3. 留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告知（相当 于门诊沟通） 3. 查看病历是否门诊沟通； 急诊内外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实1. 查看资料； 科室 级 应 施演练，外科主要为多人创伤，门诊病人突然增多的应 急制度（ 5 分） 急预案。内科为群体性的多人发病，门诊病人突然增多的应急预案。护理单元为病人增多的应急预案。 12. 院前