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心理咨询师三级案例报告 一例一般心理问题的咨询案例分析报告 皖南医学院 祁秦 摘要：王某、女、大学一年级学生。因期末考试成绩不理想，感到烦躁、压抑，影响学习和睡眠，因而前来咨询。SAS标准分58分，SDS标准分60分。诊断为一般心理问题。咨询师采用合理情绪疗法、辅以布置家庭作业经过5 次咨询，SAS标准分下降为45分，SDS标准分下降为50分，求助者情绪稳定，能够正常地学习、生活，咨询效果明显。 关键词：一般心理问题 合理情绪疗法 心理咨询案例报告 一、一般资料 王某、女、20 岁、大学一年级学生，身体健康，无重大躯体疾病史。家庭主要成员有父亲和母亲。母亲是家庭主妇，文化水平低、脾气不好、爱唠叨；父亲是某工厂工人，性情温和、老实，无不良嗜好；家庭经济状况一般。家族无精神疾病史。 王某高中以前学习成绩一直很好，高中在某市重点中学上学，参加过两次高考，第一次由于发挥不好，未能考取任何学校。第二次高考考取了一所普通本科院校，认为不理想。 父母一直严格要求王某，对她期望很高，因此王某压力很大，学习刻苦，希望通过自己的努力让父母满意，把家庭未来的责任担在了自己的身上。 二、主诉和个人陈述 1.主诉 心情烦躁、压抑，感到很自卑，晚上睡不好觉，白天没精神，上课注意力不能集中有1个月，从而影响学习和生活。 2.个人陈诉 从高中开始，因为父母对自己的期望很高，自己也很要强，因此平时学习很努力，希望自己能不断地取得好成绩。为了考好上大学以来的第一次期末考试，自己做了充分得准备，时间抓得很紧，别人玩的时候自己也在学习。结果考试成绩出来后，不是很好。自己付出了很多，结果却不理想，心情很不好。刚开始的时候还试着调节自己的情绪，考虑到可能是自己的学习方法不对或者是这次考试题目太偏才 导致了成绩的不理想，心情稍有好转。最近1个月来，常感到苦恼、难受、委屈，有的时候甚至怀疑自己很笨，这个想法时不时地就会出现在脑子里，平时又没有很好的朋友可以倾诉，心情越来越差，与同学交流的时间少了，每天也不太想吃饭，晚上睡不好觉，白天没精神，没心思学习，为此前来求助。 三、观察与印象 求助者身体和智力均发育正常，讲话声音较小，情绪低落，意识清楚，交谈中语言断断续续，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求。从进入咨询室到叙述完毕，都表现得比较抑郁，在谈到考试的事情时，情绪明显烦恼和焦虑。 四、心理测试结果 因为李某存在烦躁、压抑的症状，因此选择测试SAS、SDS。 （1）焦虑自评量表（SAS）粗分46分，标准分58分，提示有轻度焦虑。 （2）抑郁自评量表（SDS）粗分48分，标准分60分，提示有轻度抑郁 五、评估与诊断 1.诊断：一般心理问题 诊断依据： （1）根据划分心理正常与异常的三原则，该求助者的知情意协调、一致，个性稳定，有自知力，主动就医，并且没有表现出幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。 （2）该求助者心理问题是由明显的现实原因引起的，对照症状学标准，该求助者表现出焦虑、抑郁、睡眠差等症状。从严重程度标准看，该求助者的反应强度不甚强烈，反应也只局限在学习的范围内，没有影响逻辑思维等，无回避和泛化，没有对社会功能造成严重影响。从病程标准看，病程只有1个多月。 主要表现为： 焦虑、抑郁、认为自己比别人笨。 注意力不集中、学习效率下降。 睡眠差，睡眠质量不好。 2.鉴别诊断 （1）与精神病相鉴别：根据病与非病三原则，求助者知、情、意协调一致，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻缉思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病性障碍。 （2）与抑郁症相鉴别：该求助者虽有情绪低落，但不是主要症状，也没有兴趣缺乏、自罪、自杀意念等症状，因此可排除抑郁症。 （3）与焦虑性神经症鉴别：焦虑症是“以广泛性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床相的神经症”，是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生不利情况而难于应付的不愉快情绪，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、出汗和运动性不安等。而该求助者虽然也有焦虑症状，但未严重影响社会功能和逻辑思维，心理冲突未变形、没有泛化，因此可以排除焦虑性神经症。 （4）与严重心理问题相鉴别：严重心理问题的初始反应强度强烈，反应已泛化，对社会功能造成严重影响，病程大于2个月。而该求助者的心理问题并不严重，没有对社会功能造成严重影响，持续时间也较短，因此可以排除严重心理问题。 3.求助者心理问题的原因分析 （1）生物因素：不明显。 （2）社会因素：出生于工人家庭，家教严格，父母要求高；考试成绩不理想；缺乏社会支持系统的帮助，没有与父母的很好沟通，也没有很好的朋友。 （3）心理因素：求助者背负着家庭的使命，严格要求自己；由于考试成绩不理想，产生对自己的负性评价；性格内向，少与人交流，