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附件 1 张家口市“建设群众满意乡镇卫生院”活动创建任务名额分配表 2015 — 2016 年度） 行政区划 乡镇卫生院数 张北县 18 沽源县 14 康保县 15 尚义县 14 赤城县 18 崇礼县 10 阳原县 14 蔚 县 22 涿鹿县 13 怀安县 11 怀来县 17 万全县 11 宣化县 13 桥东区 1 桥西区 1 宣化区 4 下花园区 4 经开区 3 察北管理区 2 合计 210  国家级创建任务 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 01 2 2 2 2 01 2 2 2 2 02 12 12 2 2 02 12 12 2 2 02 12 12 2 2 02 12 12 2 2 01 2 12 2 2 0 21 12 2 2 0 21 21 2 2 2 02 1 21 2 2 0 21 21 2 2 02 1 21 2 2 20 21 21 2 2 2 21 21 2 2 2 2 21 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2  省级创建任务 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 21 2 2 2 2 21 2 2 2 2 21 2 2 2 2 21 2 2 2 2 21 2 2 2 2 21 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 20 2 2 2 2 20 2 2 2 2 21 2 20 2 2 21 2 2 0 20 2 21 2 20 2 0 21 20 2 2 02 02 1 1621 2 20 2 02 1 21 21 2 02 02 1 21—1 — 21 20 2 02 12 12 1 20 2 02 附件 2 国家卫生计生委 2015-2016 年度 “群众满意的乡镇卫生院”申报表 — 2 — 机构名称 省（区、市） 市 县（市、区） 卫生院 办公电话 法人代表 主管部门 /手机 联系人 办公电话 /手机 地 址 邮 编 卫生院人员数 人 服务人口数 人 核定编制数 人 实际在编在岗数 人 核定床位数 张 实际开放床位数 张 2014 年 人次 2014 年 人 诊疗人次 出院人数 2015 年 人次 2015 年 人 2014 年 元 2014 年 元 次均门诊费用 次均住院费用 2015 年 元 2015 年 元 河北省（区、 调查人数： 人（不少 市）“群众满意 卫生院 其中群 于20人） 的乡镇卫生 自评得 众满意 院”评价参考 分 度调查 平均得分： 分 指标（2014 年 （满分： 分） 版）总分 — 3 — — 4 — 申请理由 （包括开展活 动的主要举 措、亮点和经 验、梳理出的 问题、整改情 况、群众测评 情况、下一步 计划等，字数 盖 章 控制在 500 字 年 月 日 以内）（可另 附页） 卫生院近 3 年 来（ 2013 年— 2015 年）所获 县级以上（含） 奖励情况 （请将获奖证 书、奖状等复 盖 章 印件与申报表 年 月 日 一并报送） 县级活动领导 小组申报意见 盖 章 年 月 日 — 5 — 市级活动领导 注：申报表请用 A4 纸双面打印。 附件 3 河北省卫生计生委 2015-2016 年度 “群众满意的乡镇卫生院”申报表 — 6 — 机构名称 市 县（市、区） 卫生院 办公电话 法人代表 主管部门 /手机 联系人 办公电话 /手机 地 址 邮 编 卫生院人员数 人 服务人口数 人 核定编制数 人 实际在编在岗数 人 核定床位数 张 实际开放床位数 张 2014 年 人次 2014 年 人 诊疗人次 出院人数 2015 年 人次 2015 年 人 2014 年 元 2014 年 元 次均门诊费用 次均住院费用 2015 年 元 2015 年 元 河北省（区、 调查人数： 人（不少 市）“群众满意 卫生院 其中群 于20人） 的乡镇卫生 自评得 众满意 院”评价参考 分 度调查 平均得分： 分 指标（2014 年 （满分： 分） 版）总分 — 7 — — 8 — 申请理由 （包括开展活 动的主要举 措、亮点和经 验、梳理出的 问题、整改情 况、群众测评 情况、下一步 计划等，字数 盖 章 控制在 500 字 年 月 日 以内）（可另 附页） 卫生院近 3 年 来（ 2013 年— 2015 年）所获 县级以上（含） 奖励情况 （请将获奖证 书、奖状等复 盖 章 印件与申报表 年 月 日 一并报送） 县级活动领导 小组申报意见 盖 章 年 月 日 — 9 — 市级活动领导 注：申报表请用 A4 纸双面打印。 附件 4 “建设群众满意的乡镇卫生院 ”活动群众 满意度调查问卷（ 2015 年版） 一、就医意愿 您需要看病就医时是否愿意首先选择到乡镇卫生