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攀枝花市城镇基本医疗保险 门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请表 填表时间： 年 月 日 姓 名 个 人 信 息 个人编码 身份证号码 第一类 （重症疾病） 申 报 第二类 病 （慢性疾病） 种 变更病种 医 院 意 见  □ 统账结合 性别 年 龄 人员类别 □ 单建统筹 单位名称 联系电话 1. 治疗机构 2. 名 称 1. 治疗机构 2. 名 称 原病种: 变更病种 : 医疗机构医保科复核意见（印章） ： 经办医师签字： 复核人： 年 月 日 年 月 日 认定 (复查 )结论： 医保经办机构审核意见 (印章 )： 认定小组成员签字： 年 月 日 年 月 日 1.按“统账结合”方式参保且不在“待遇等待期”的参保人员，可申请第一类和第二类门诊特殊疾病 医疗补助；按“单建统筹”方式参保且不在“待遇等待期”参保人员，可申请第一类门诊特殊疾病医 备 疗补助； 2.患有《办法》中规定的“恶性肿瘤”或“重性精神病”同一病种下多种疾病的，均按一个 病种申报，但须注明具体诊断。 3.参保人员须结合申报病种及病情选定治疗机构，原则上选定 注 治疗机构一年内不得变更； 4.医疗机构应本着实事求是原则，对参保人员出具的诊断证明、诊 断报告等医学资料的真实性负责； 5.此表一式三联：第一联医保经办机构留存，第二联医疗机 构留存，第三联参保人员留存。 一、门诊特殊疾病医疗补助病种 ( 一) 第一类 ( 重症疾病 ) 1. 恶性肿瘤； 2. 尿毒症； 3. 器官移植； 4. 系统性红斑狼疮； 5. 地中海贫血； 6. 血友病。 其中：尿毒症指尿毒症的透析治疗（包括血液透析和腹膜透析） ；器官移植指肾、肝等移植 术后的抗排异治疗。 （二）第二类（慢性疾病） 重性精神病； 2. 帕金森氏病； 3. 癫痫； 4. 再生障碍性贫血； 5. 糖尿病； 6. 高血压 2 级以 上伴心、脑、肾损害； 7. 慢性阻塞性肺气肿并感染； 8. 慢性肺源性心脏病合并心功能不全 或心律失常； 9. 风湿性心脏病合并心功能不全或心律失常； 10. 心肌病合并心功能不全或心 律失常； 11. 冠状动脉粥样硬化性心脏病； 12. 肝硬化； 13. 乙型病毒性肝炎； 14. 丙型病毒 性肝炎； 15. 急性脑血管病； 16. 肌萎缩侧索硬化； 17. 重症肌无力； 18. 甲状腺机能亢进症； 19. 甲状腺机能减退症； 20. 内风湿性关节炎； 21. 干燥综合征； 22. 强直性脊柱炎； 23. 肾病 综合征； 24. 硬皮病； 25. 阿尔海默氏综合征。 其中：急性脑血管病是指脑血管病发作后恢复期的治疗或脑血管意外后遗症的治疗。 二、申请人需提交的资料 （一）《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请表》 ； （二）二级甲等及以上定点医院出具的门诊诊断证明书或出院证明书（原件） ，其中，“器 官移植术后抗排斥” 须由具有器官移植资质的医院出具，“重性精神病”须由精神病专科 医院或二级甲等及以上综合医院精神科出具； （三）近期（三个月以上）门诊病历（原件）或住院（最近一次）病历复印件（盖鲜章） ； （四）符合《办法》规定病种认定标准的相关检查诊断报告等资料； （五）申请人近期 1 寸彩色免冠照片 1 张（限市内），以及本人身份证或社保卡复印件。 三、待遇享受 参保人员从取得门特医疗补助资格的次月起按《办法》有关规定享受待遇。 （一）取得第一类门特医疗补助资格的参保人员，其补助病种的合规门诊医疗费，视同住 院费按规定予以报销，其门诊诊治补助病种不设起付线；单位职工参保人员 ( 统帐结合的 ) 和灵活就业人员按一档标准缴费缴费的，取得第二类门特医疗补助资格的参保人员，其补 助病种的合规门诊医疗费，按 60%报销，一个统筹年度内，基本医保统筹基金的最高支付限 额为 2400 元。享受单建统筹待遇的退休和灵活就业人员按二档标准缴费的，取得第二类门 特医疗补助资格的参保人员， 其补助病种的合规门诊医疗费， 按 60%报销，一个统筹年度内， 基本医保统筹基金的最高支付限额为 1080 元。 （二）参保人员同时取得第一类和第二类门诊特殊疾病医疗补助资格的，其医疗补助 待遇分别计算，且分别不得超过规定的最高支付限额。 （三）当年 1 月 1 日以后取得第二类门特医疗补助资格的参保人员，该统筹年度内， 无论是诊治一个补助病种，还是诊治两个补助病种，单位职工参保人员 ( 统帐结合的 ) 和灵 活就业人员按一档标准缴费缴费的，每月基本医疗保险统筹基金最高支付限额均为 200 元。 享受单建统筹待遇的退休和灵活就业人员按二档标准缴费的，每月基本医疗保险统筹基金 最高支付限额均为 90 元。 （四）取得门特医疗补助资格的参保人员在办理长期异地居住（工作）登记备案后