中风二护 理查房记录.doc

中风二科中医护理查房记录 查房时间 2016、06、11 地点 护士办公室 主持人 李密 参加人员 李佳鸿、赵红、戴欣、刘婷婷、王盼、赵疏彤、顾倩男、马妍、何硕 记录人 雷艳荣 患　 　　者 基本情况 姓名 金秀艳 床号 712－1１ 护理级别 二级 性别 女 年龄 54 入院时间 20１6、６、10 诊断 西医诊断:脑梗塞 中医诊断:中风—肝阳上亢 查房目得:1、检查责任护士对所分管病人掌握情况、 　 　　 ２、检查责任护士提出得护理问题就是否正确,护理措施就是否得当。 责任护士汇报病史:患者女性,5４岁,于2016、0６、１０上午１１点自行步入病室,神志清,面容倦怠,以“右侧上下肢,肌力活动不利一天”为主诉来院就诊,门诊经检查后以“脑梗塞”收入院,入院后测Ｔ3６、5℃、Ｐ78次/分、R18次/分、BP150/90mmhｇ,。双侧瞳孔等大等圆,直径２mm对光反射灵敏,左上肢肌力为为四级,右侧肌力正常,舌质淡红,苔薄白,脉弦,证属:肝阳上亢。遵医嘱给予中风二级护理,低盐低脂饮食中医予益气活血,西医改善循环对症治疗,现为入院第二日,继续遵医嘱对症治疗、辅助检查:血常规:白细胞1１、14　×　 １0^9/L,中性粒细胞82、5%、 CＴ示:右侧基底节区脑梗塞。心电图示心肌缺血。血糖5、5ｍmoｌ／Ｌ。 护理诊断: 肢体活动障碍:与风痰流畅经络,血脉痹阻,气血不通有关。 恐惧、焦虑:担心疾病有关 知识缺乏:与不了解相关知识有关 睡眠形态紊乱:与坏境改变有关 自理缺陷:与左侧肢体活动不灵有关 护理措施: 1指导患者偏身麻木得肢体应适宜锻炼,协助患者翻身,预防褥疮、 ２、主动了解患者得需要,耐心倾听患者得话语。责任护士应与患者讲解病情得发展及恢复,树立患者战胜疾病。 3、做好健康教育。中医上有,食治胜于药治,药补不如食补,根据不同病症,配不同药膳。忌甘肥厚腻生痰之品、可多食黑木耳,洋葱,芹菜,鲜山楂,均可降血脂,抗血小板硬化。 4、保持病室及床单元干净整齐,光线柔与,温度适宜,创造良好得环境有利于睡眠、 5、协助患者生活护理,将生活物品放置于患者易取处。 效果评价: 肢体活动障碍:该护理问题未解决、 恐惧、焦虑:未完全解决、 知识缺乏:了解了相关知识。 睡眠形态紊乱:未解决。 5、自理缺陷:未解决 护士长组织讨论: 责任护士提出护理问题准确,护理措施得当,就该患者请大家进行讨论患者还存在哪些护理问题与潜在得护理问题、 李佳鸿:年轻护士要加强基础护理,及晨间护理,防止压疮,泌尿结石,坠积性肺炎等并发症得发生。 戴欣:责任护士多在病房做好健康宣教。加强饮食护理嘱患者注意清淡饮食,忌烟酒辛辣之品。 顾倩男:加强疾病宣教,让病人保持心情舒畅,多鼓励患者战胜病魔。 赵疏彤:工作中,有时候动作声音比较大,护士姐妹们工作时,注意动作轻柔,给患者一个安静得休息环境。 赵疏彤:注意患者大便情况,便秘时,交代患者勿用力排便,必要时遵医嘱予用药、 马妍:加床档防止患者发生坠床。 赵红:注意观察患者有无皮肤黏膜与上消化道出血出血、 护士长总结提问: 什么就是脑梗塞? 脑梗塞得临床表现? 脑梗塞得辩证施护？ 目前脑梗塞最先进得治疗方法可以根据患者病情、发病时间做溶栓治疗,效果非常好。 护理部主任总结: 本次查房材料准备充分,责任护士汇报病史全面,提出得护理问题准确,护理措施得当,护士回答问题较认真,较全面,希望通过本次查房能更好得提高专科护理水平,提高护理质量,防止差错事故得发生。