药品不良反应总结报告表格范例.docVIP

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 新的 □ 严重 □ 一般 □ 医疗卫生机构 □ 生产企业经营企业 □ 个人 □ 编码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位名称：  部门：  电话：  报告日期：  年 月  日 患者姓名  性别：男□女□  出生日期：  年 月 日  民族  体重  联系方式 (kg) 家族药品不良反应  /事件：有□无□不详□  既往药品不良反应  /事件情况：  有□  无□ 不详□ 不良反应 /事件 名 称：速发性哮喘反应  不良反应  /事件发生时间：  年 月  日  病历号 /门诊号 （企业填写医院名称） 不良反应 /事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用 5%葡萄糖注射液 500ml 加黄芪注射液 30ml 静滴，用药 2min ，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性 哮喘反应。立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液 10mg， 3min 后，呼吸困难、气喘改善， 2h 后 症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音 通用名称（含剂型，监 商品名称 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因测期内品种用 *注明） 黄芪注射液 石家庄市神威药业有 注射液 0