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. 病历书写和管理法律风险 《侵权责任法》实施后，医疗损害责任需要患方证据，但《侵权责任法》 58 条仍规定 了三种直接推定医疗机构过错的三种情形， 需要医院去证明没有过错， 一是违反诊疗规范的 规定；二是隐匿或拒绝提供病历资料；三是伪造、篡改或销毁病历。 三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。 病历，成了鉴定机构和法院认定医院 存在过错 “最轻松、 最直接” 的依据； 病历，成了患方主张医方承担责任 “最锋利” 的武器；病历，成了医方抗辩“最薄弱”的环节。 2018 年 10 月 1 日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》更是新增了多项医方病历书写和管理的要求和责任。因此，病历书写、管理的法律风险与防范，值得医院、医生重视。 本文通过梳理 “中国裁判文书网” 医院因病历而被判承担赔偿责任的案例及病历书写与管理的相关法律法规，尽量系统整理病历书写与管理常见风险类型及防范措施。 第一部分：病历书写与管理的主要法律规范 第二部分：病历书写的常见法律风险与防范 （一）病历书写常见法律风险类型 1、遗漏书写 2、病历涂改不规范 3、病历书写不及时，后补病历 4、病历书写不真实，自相矛盾 5、知情同意书签字不规范 6、医方未尽“尸检”告知义务的风险 （二）病历书写应当注意法律的问题 1、病历书写要求 2、病历修改、涂改要求 3、病历签字要求 4、门（急）诊病历书写应注意的问题 5、住院病