2019年医院感染工作计划.docxVIP

PAGE PAGE # 医院 2019 年院感管理工作计划 2019 年，院感管理工作将紧紧围绕三级医院创建这条主线， 严格按照江苏省和淮安市《预防与控制医院感染行动计划 （ 2018-2020 年）工作方案》部署，认真开展各项工作。 一、加强组织管理和制度建设 （一）组织建设与职责落实 院感管理委员会至少每年召开两次工作会议，会议记录详 实，有整改和落实情况追踪。 临床、门诊及医技科室成立院感管理小组，小组按照要求 进行活动， 每个月召开持续改进会议， 每季度进行院感病例讨论。 院感科根据质控考核计划，对各科室落实院感工作制度， 和履行岗位职责情况进行督查，对存在问题及时反馈，并做好持 续改进。 完善各职能部门协作机制，共同推进医疗质量与安全管理 及持续改进。建立与临床、检验、药学等部门的联动机制，信息 及时共享。 严格落实医院感染重大事件如医院感染暴发的应急体系及 联动机制。 （二）制度建设与落实 根据相关法律、法规、标准，并结合医院和相关科室实际 情况，不断修订和完善的医院感染预防与控制制度。认真执行相 关工作流程、具体措施落实到位。 院感专职人员熟知院感管理工作制度、工作流程及所管辖 区医院感染特点。全体员工熟知本部门、本岗位有关院感管理相 关制度及要求，并认真执行。 院感科严格落实岗位职责， 认真做好年度工作总结与计划， 工作计划有效落实。专职人员积极参加院感管理及相关学科知识 的培训。各相关职能科室各司其责，认真落实院感管理职责。 二、加强培训与教育 制定针对各级各类人员的院感管理培训计划和培训内容 （详见培 训计划）。明确培训责任部门，根据不同科室、不同人员设计相关知 识与技能等培训内容，并有考核。对培训效果进行追踪和考核，各类 人员掌握本部门、本岗位相应的医院感染预防与控制知识与技能。 三、加强院感监测 （一）基本监测 制定详细的医院感染监测计划（详见监测计划），加强全 院综合性监测、目标性监测，加强消毒、灭菌和环境卫生学等的 监测，监测方法规范。 对监测资料每月汇总，每季度进行分析、总结与反馈，做 好持续质量改进。 开展现患率调查，调查方法规范。（ 10 月份） 开展医院感染预防与控制措施监测，如手卫生、术前正确 皮肤准备、预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的 监测。 利用院感监测系统医院感染及其危险因素进行监测、 分析， 其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。 （二）目标性监测 制定医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的监测计 划与控制措施，并严格落实。 开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管 相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染 的监测。 每月对目标性监测工作进行检查、自查，对监测资料每季 度进行总结、分析与反馈，做好持续质量改进。 （三）上报监测信息 按有关部门要求上报医院感染监测信息， 信息真实、 准确。 规范报告与处理医院感染暴发，严格落实防控措施。相关 人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%。 四、强化防控措施的落实 （一）基础性医院感染预防与控制措施 手卫生 （1）定期开展手卫生知识与技能的培训， 医务人员知晓手卫 生知识与方法。 （2）手卫生设施、种类、数量和安置的位置等应符合要求。 （3）对手卫生工作进行检查、总结与反馈，达到持续质量改 进。 （4）开展手卫生相关活动，提高手卫生依从性。 清洁、消毒与灭菌 （1）严格落实医院清洁、消毒制度。 （2）环境、物体表面无尘、无污渍。 （3）医务人员知晓本岗位的清洁、消毒知识与技能。医院的 清洁、消毒工作符合要求。 （4）对重点部门清洁、消毒、灭菌工作定期的检查、总结分 析与反馈，提出改进措施。 （5）消毒药械的管理 a 院感科对医院购置消毒药械有审核意见。 b 医院为相关科室配备满足消毒或灭菌要求的设施、设备与 消毒剂。 c 消毒、灭菌产品符合国家相关规定，证件齐全，质量和来 源可追溯。院感科对相关证件进行抽检审核。 d 定期对消毒、灭菌设备的消毒效果进行检测。对使用中消 毒剂的浓度、消毒或灭菌效果等进行监测。 e 对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反 馈，能做到持续质量改进。 隔离 a 严格落实隔离工作制度，医务人员知晓本岗位的隔离知识 与技能。各科室的隔离工作应符合要求。 b 对重点部门隔离工作定期的检查、总结分析与反馈，提出 改进措施。 一次性使用无菌医疗用品的管理 a 严格落实一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程，有 相关记录。 b 采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作规范。 c 制定一次性使用无菌医疗用品感染监测与报告制度与程 序，有改进措施并得到落实。 d 定期自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进。 抗菌药物合理使用的管理 a 严格