泌尿系统结石讲课讲稿.pptVIP

泌尿系统结石;; ;尿结石及其性质 l草酸钙结石质硬，粗糙，不规则，常呈桑椹样，棕褐色 l磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，不规则，灰白色， 黄色或棕色 l尿酸结石质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色， 纯尿酸结石在X光片中不被显示 ; 病理生理 病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关 尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变 ;;结石进入输尿管时， 常停留或嵌顿于生理 狭窄处： 肾盂输尿管连接处 输尿管跨越骼血管处 输尿管膀胱连接处 ; 第二节 上尿路结石 临床表现 肾和输尿管结石(renal ureteral calculi) 主要表现：与活动有关的血尿和疼痛。 其程度与结石部位、大小、活动与否及有无并发症及梗阻程度等因素有关。结石越小症状越明显。肾盂内大结石及 肾盏结石可无明显临床症状，仅表现为活动后镜下血尿。 结石梗阻刺激导致输尿管痉挛时，出现肾绞痛，并沿输尿管行径放射,并可伴恶心呕吐 也可有肉眼或镜下血尿、膀胱刺激征、无尿等症状及发热、畏寒、寒颤等全身症状 ;诊断与鉴别诊断 1．?? 病史 与活动有关的血尿和疼痛 典型肾绞痛 2．?? 实验室检查 ⑴ 尿常规检查 可有镜下血尿。伴感染时有脓尿。运动后尿中红细菌多于运动前，有诊断意义 ⑵ 尿细菌培养 ⑶ 酌情测定血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酸等 ⑷ 肾功能测定 ;3. 影像学诊断 ⑴ 泌尿系平片 95%以上结石能在平片中发现，必要时侧位摄片 ⑵ 排泄性尿路造影 可显示结石所致之肾结构和功能改变，透X线的尿酸结石可表现为充盈缺损 ⑶ B型超声检查 结石表现为特殊声影，能发现平片不能显示的小结石和透X线结石 ⑷ 平扫CT 能发现平片、排泄性尿路造影和超声检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石 ⑸ 逆行肾盂造影 仅适用于其他方法不能确定时 ⑹ 疑有甲状旁腺功能亢进时，应作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨头摄片 ;泌尿系侧位平片鉴别诊断 主要与胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等鉴别 4．? 输尿管肾镜检查 明确诊断并行治疗 ; l根据临床表现及上述检查，能确定结石部位、大 小、数目、形态，结石对肾的影响及可能原因 l上尿路结石有时需与胆囊炎、胆石病、急性阑尾 炎及卵巢囊肿扭转等鉴别 ;治 疗 根据结石大小、数目、部位、有无并发症、梗阻程度等及全身因素决定去除病因、保守及手术治疗 (一)保守疗法 ： 结石小于0.6-0.8cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法 1．? 大量饮水 以增加尿量，降低尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，是预防结石形成和长大最有效的方法，亦有利于结石排出。每天保持尿量在2000ml以上 2 ． 控制感染 选择敏感抗生素 ;3．? 肾绞痛的治疗 l 输液：有利炎性物质排除 l解痉止痛：注射阿托品、哌替啶、黄体酮 l中医：针灸、耳针 l其他：钙通道阻滞剂，消炎痛等，均能缓解肾绞痛 4．? 中西医结合疗法 对结石排出有促进作用 包括中、西药：解痉，利尿，针刺等 5．? 不同成份结石的特殊疗法 l口服氯化铵使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长 l胱氨酸结石的治疗 卡托普利有预防作用， 碱化尿液使 pH7.8 ;(二)体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL) l通过X线、B型超声对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石，大多数上尿路结石均适用此法 l结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等，不宜采用 l最适宜使用2.5cm结石，过大的结石易形成输尿管石街 l碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿及肾功能状况等因素有关，碎石前必须造影了解分肾功能 l若需再次治疗，间隔时间不少于7天。 ;(三)手术治疗 由于腔内泌尿外科及ESWL的快速发展，绝大多数上尿路结石不再需要开放手术 肾结石手术前必须了解双侧肾功能 输尿管结石手术，入手术室前需作腹部平片，作最后定位 1 非开放手术治疗 （1）输尿管镜取石或碎石术 ：弹道、超声 (2) 经皮肾镜取石或