2016上半年年护理不良事件总结及分析.docVIP

2016上半年护理不良事件总结分析 一、总结 （一）2016年度科室主动上报护理不良事件共11例，其中药物事件（6例）、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例），采血时间错误（1例） （二）原因分析 人员因素1.药物事件原因分析如图： 人员因素 患者、家属依从性低 患者、家属依从性低 健康宣教不到位 健康宣教不到位 患者护士 患者 护士 未认真执行查对制度 未认真执行查对制度 责任心差对实习护士过于放手药物事件疾病相关知识较差 责任心差对实习护士过于放手 药物事件 疾病相关知识较差 重视程度不够 重视程度不够 未严格执行身份识别制度 未严格执行身份识别制度 办公室护士未通知加药护士护士长重视程度低药物错用 办公室护士未通知加药护士 护士长重视程度低 药物错用 风险意识差药物漏用 风险意识差 药物漏用 培训不到位药物不良反应操作前未查对 培训不到位 药物不良反应 操作前未查对 奖惩措施不到位 奖惩措施不到位 药物混淆护士巡视病房不及时药物因素 药物混淆 护士巡视病房不及时 药物因素 管理因素 管理因素 2、压疮事件、管道脱落事件原因分析如图： 2016上半年压疮事件原因分析鱼骨图护士因素 护士因素 护理风险评估不到位护理部因素病情掌握不够管路固定不当 护理风险评估不到位 护理部因素 病情掌握不够 管路固定不当 风险管理培训不到位重视程度不够 风险管理培训不到位 重视程度