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初诊病历示例： 病历记录 就诊医院 ：玉山博爱医院 就诊科室 ：儿科 就 诊 时 间 ： 2015 年 12 月 13 日 10 时 12 分 主诉 ：发热、流涕 3d，伴咽痛 2d。 现病史 ：患儿 3d 前外出受雨淋后出现发热，流清涕，体温波动在 38-39℃之间，近 2d 出现咽痛，曾服用“退烧药” 2d，效果不明显， 精神尚好，食欲减退。无咳嗽气喘及呕吐腹泻，小便正常。 既往史 ：既往身体健康，无慢性疾病。 体检 ：体温 38℃，脉搏 108 次/min ，一般情况好，咽部充血，扁桃 体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性 啰音，心律整， 心率 108 次/min,腹软，无压痛。肝脾肋下未及。 辅助检查 ：血常规 胸透 诊断 ：上呼吸道感染 处理： 1.清开灵颗粒 24 包，1 包，tid 2.布洛芬混悬液 60ml，5ml，pm 3.利巴韦林颗粒 50mg*36 包，100mg，tid 李** 2