左胫骨骨折完整病历.docxVIP

入院记录 姓名： 黄叶 单位： 无 性别： 男性 住址： XX市XX区 XX路 103号 年龄： 43 岁 入院时间： 2016-12-5 15 ：30 婚姻： 已婚 记录时间： 2016-12-5 17 ：00 民族： 汉族 病史陈述者： 患者及家属 职业：无 可靠程度： 可靠 籍贯： XX省 XX市 联系人及电话： 梁静茹 *********** 主 诉： 摔伤左小腿肿痛活动受限 6 小时余。 现病史： 患者于入院前 6小时不慎摔倒，伤及左小腿，伤后即出现左小腿畸形、疼痛、 渗血，伴左小腿活动受限。随后左小腿出现肿胀。患者当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷 气促，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无大小便失禁。伤后由家人送至我科门诊，门诊给予相 关处理及行 DR检查后，考虑“左胫骨中段骨折” 。遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。 伤后患者精神一般，未进食，小便正常，大便未解。 既往史： 否认高血压、糖尿病等、肾病、心脏病慢性病史，无肺结核、肝炎等传染病 病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及 流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无高血压、心前区疼痛。